[2021/3/5] 1963-異物梗塞

 [1963-異物梗塞]

沒想到距離上一篇已經一年半了，去年因為疫情的關係，所以有一段時間沒有跑救護，最近一些危急的案子也不會跟，但沒想到今天卻碰到教科書等級的案子。

年約60歲異物梗塞派遣，勤務中心表示病患意識清楚，在經驗中異物梗塞案件中只有10%是真的異物梗塞，這種說意識清楚很有可能只是魚刺卡到喉嚨之類的。到達現場是一樓民宅，一進門就看到病患站著，臉色蒼白，呼吸發出巨大的異音（可能是stridor，但當下沒仔細判斷），家屬表示剛剛喝完牛奶就呼吸困難，過去有腦瘤，開過五次刀，所以本來吞嚥就比較困難，我趕緊把血氧機夾上去，只有60%左右，就開始操作哈姆立克，這是我第一次做真人哈姆立克，也從來沒想過有機會在現場做這樣的技術，因為真的異物梗塞在救護車到達時大多都已經倒在地上了，這個病患因為尚能夠呼吸才可以撐比較久，隨著哈姆立克操作，病患吐出一些痰跟剛剛喝的牛奶，但並沒有看到塊狀物，這時血氧已經只剩41%，大概做了20次後我請學長接手，其實當下還蠻尷尬的，第一次遇到這種狀況，實在不知道多久病患會倒，在訓練中都是壓五下他就倒了，沒想到可以撐這麼久，當下我有個想法是掛個NRM來提高FiO2，畢竟病患還可以呼吸，應該會有幫助，但在這時病患就倒下了，接著學長就開始進行胸外按壓，我則準備BVM、喉頭鏡跟Magill，但後續Bagging的時候發現沒什麼阻力，而且病患的反應變大，包含會阻擋胸外按壓，嘴巴也咬的很緊，我們感覺他的狀況跟剛剛不同，重新評估，呼吸異音也消失，血氧在Bagging下逐步升至100%，但這過程中沒有看到明顯的異物排出，可能被吞下去了吧，後續生命徵象就穩定送醫。

[2019/9/16] 1909-OHCA

[1909-OHCA]
竟然9個多月沒有打救護日誌了，主要最近沒有遇到非常值得討論的案例。今天這趟OHCA，並沒有什麼特別，而是有很多細節做得不好，所以紀錄一下以利未來檢討。

養護中心的疾病派遣，我們到達後值班護理師說病患呼吸怪怪的，我們看到許多看護在旁拍痰、抽痰，乍看其實不太像OHCA臉，我先評估脈搏，一開始的幾秒我是沒摸到，但後面有感受到一兩下脈動，我不是很確定，請學長AB來確認，我在他們兩個人評估的時候觀察呼吸，是沒有呼吸的，所以我先把BVM拿出來，兩位學長摸完覺得有，我們便開始量V/S，但我越想越不對，再摸一次覺得還是沒有，便決定開始走OHCA流程；一位學長開始CPR，我黏貼AED，另一位學長先下樓拿Autopulse，心律是PEA，速度蠻慢的，QRS也是寬的，我拿iGel #4建立呼吸道後，便開始分開做，此時Autopulse拿回來了，我便把擔架推到樓下放平，並準備好IV，之後送醫過程中，我嘗試上IV，第一針Rupture，第二針有打上，但不小心被自己扯出來了，最後到院後家屬決定放棄。

說實在很久沒有出單車OHCA，需要一個人做這麼多單項，很多東西做的不是很好，未來要特別注意：
1. 判斷OHCA有疑慮就開始壓了(即便有一點點感覺，只要不明顯就算是)。
2. 有NG記得先拔除再放SGA。
3. 有機會的IV，要先備OPsite。

[2018/12/17] 1792-過敏性休克 1798-溺水

[1792-過敏性休克]
一家診所的疾病派遣，勤務中心在出勤過程中告知呼吸喘冒冷汗，我本來以為是ACS之類的問題，到現場一名年約80歲婦人躺在診療床上，醫師表示他今天胃寒來看診，幫他打了一支Keflex(抗生素) IM後馬上開始冒冷汗，呼吸喘且有Wheezing，接觸時患者意識清楚，RR約30次，血氧89%，呼吸音除了Wheezing外還有Rales，雙眼水腫，給予Simple mask後先搬運上車，此時血壓只有74/38，脈搏90，一位學長先IV，我則做12導程心電圖，並同時給予Epinephrine 0.3mg IM，EKG為Normal Sinus Rhythm，但Lead II/III/aVF有0.1xmV的上升，但我認為那幅度太小，且沒有Bradycardia，不像Inferior MI，另外有All Lead hyper T wave，可能是因為心臟負荷太大造成再極化異常，及V1的R wave比較高，一般是RBBB/RVH/Posterior MI，但都不符合，就不清楚為什麼；打完Epinephrine後一分鐘就不冒冷汗了，四肢也變得溫暖，血壓上升到84/42，眼睛也消下去了，但血氧仍然不高，換NRM後可以才拉到96，到院血壓102/58，脈搏90，繼續給予A+B及輸液治療；到院後EKG的hyper T wave比較沒有這麼明顯，但V1 R wave及II/III/aVF仍然跟現場做的一樣，掉出之前的EKG是沒有變化，後來確診過敏性休克，收住院繼續療養。
這趟困難的點是要確定是藥物過敏造成，要是是因為ACS導致的病情卻給Epinephrine反而會害了病患，在EKG不能算是正常的狀況下要決定是過敏性休克實在有點壓力，好險已結果看是正確的選擇，之前有遇過兩次過敏性休克，都是藥物過敏，但這是第一次打，效果比想像的顯著非常多。

[1798-溺水]
因為單位的關係，之前完全沒遇過這種類型的勤務，算是上了一課。一名年約80歲奶奶被河岸的保全發現走在河中間，立即把他拉上來，我們接觸時患者意識清楚，但一直發抖，不講話，我們先把他拖上岸，車上血壓血氧正常，開始評估有無外傷及呼吸音，都沒有發現異常，到院體溫33.5度，直入重症區主動回溫。這趟有個大敗筆就是車上沒量體溫，如果知道是低體溫應該要做EKG，避免心律不整。

[2018/12/7] 1771-意識不清

[1771-意識不清]
傍晚一趟疾病救護，現場在公寓四樓，進入現場就看到一名年約高中的女生在幫一年約60歲的男性做CPR，他表示這個人原本要來找他爸爸，但因為爸爸不在就先讓他進來坐，後來就聽到撞擊聲，出來看人就倒在地上了。我們接觸患者無意識，但有脈搏，呼吸很慢且不規則，RR約6次/分鐘，型態非常的奇怪，有點類似Apnuestic Respiration，SBP 105 HR85 血氧98，瞳孔2+/2+，血糖正常；由於患者體型比較大，我們持續BVM，並等待支援到達，搬運上車後意識水平有上升，對痛有反應，呼吸速度也提升到10次/分，但血壓開始掉，SBP90，到院後血壓只有6x。這趟在鑑別診斷上十分的困難，一般來說這種突然意識改變，要不是心臟就是腦部，再加上呼吸型態很怪，一開始覺得有可能是CVA，但血壓又很低不太像，到院後醫師是懷疑DAA，但Brain CT及Chest CT都沒有異常，在我們離開醫院之前都還找不到原因，不過這也提醒我以後類似的case可以多考慮量測兩手血壓。
另外，現場的妹妹不是在DACPR的指示下就自行開始CPR，非常的不容易，尤其是一個這麼難判斷的呼吸型態，希望未來有更多人可以有這樣的能力。

後續：後續Follow此案件的結果是因為喝酒過多造成的...只能說喝到這樣以後還請多保重啊...

[2018/11/12] 1728 - OHCA

[1728-OHCA]
今天是救護車實習的第四天，原本等完成手邊的工作就差不多要退勤了，這時來了趟疾病派遣，上車後車機傳來資訊是OHCA，已經在CPR了，現場是養護所，整理流程就是一般的OHCA，但特別的是這是第一次操作氣管內管插管，病患嘴巴有些硬，透過食拇指交叉法撐出可以讓Blade通過的空間，由於還不太會掌握Blade的深度，花了一些時間才找到聲帶，但第一次還是插到胃了，學長很好心的說：沒關係，再來一次，第二次再次找到解剖標記，稍微調整Stylet的角度就插成功了，#7.0 Fix 21公分。第一次插管是不太會緊張，但實在不太熟悉，跟插管安妮差距非常大，很難掌握Blade的深度，氣管口也比想像中的還要小，希望未來能熟能生巧。

[2018/9/9] 1688-異物梗塞

[1688-異物梗塞]
小雨的傍晚，來了異物梗塞的派遣，依照過往的經驗，十趟異物梗塞只有一趟是危及生命，其他都是嗆到或者可以自行排出，出勤的過程中勤務中心來電表示他們正在指導執行哈姆立克，我們心想要是旁人無法排出，我們到應該還來得及夾(代表患者還可以站立，應不會這麼快OHCA)；到達現場是一家餐廳，患者坐在椅子上，對痛沒有反應、無呼吸、頸動脈摸得到、且嘴唇明顯發紺，我們把病患搬到地上，給予BVM通氣測試確認氣給不進去，血氧41、脈搏134，我們立即挑管，用Magill forcept把一塊像是豬腳的異物夾出，但裡面還有一些冬粉跟水就不是現場立即可以處理的，持續BVM確定氣給得進去且有脈搏，並同時進行聽診，呼吸音都有但支氣管內都有些液體，因為還沒有自主呼吸，便準備插管，但挑管的同時病患深吸了一口氣就有自呼了，此時一邊BVM拉血氧，一邊準備SGA，最後潮氣量跟呼吸動力都恢復正常，血氧也有98便沒有建立進階呼吸道，送醫過程中患者就恢復清醒了。
這趟真的是一翻兩瞪眼的勤務，要是無法在現場排除異物，患者應該就OHCA了。

[2018/5/7] 1566-自焚

[1566-自焚]
一開始派遣時勤務中心表示狀況不明，疑似爆炸燒燙傷，出勤途中才來電表示為自焚，到達現場時，年約50歲婦人正躺在地上，雙腳屈膝，已無火焰，可看到下半身的褲子及橫膈以下的上衣都被燒光，傷者意識清楚、呼吸平順，初步看來面積超過10%的2~3度燙傷，我們以生理食鹽水沖洗並移除衣物後以乾紗覆蓋，另一位學長在現場打上IV，送醫過程中生命徵象除了血氧92%略低，給氧後也恢復到正常值，其他皆正常，途中可觀察到燒燙傷部位水腫得很厲害，路途中再打上另一條IV後，啟動重大創傷小組。第一次遇到這麼嚴重的燒燙傷，所幸平常練習足夠，可以從容完成任務，比較需要注意的是流程中燒燙傷危急個案及重大創傷要件跟大面積燒燙傷不同。