[2023/6/9] 2326-意識不清

 [2326-意識不清]

一趟疾病派遣，兩號告知病患呼吸不正常，還在做OHCA辨別，有消息會通知，不過到達現場前都沒有後續續報，但我們還是帶相對完整的器材到現場。

這是一棟公寓二樓，家屬表示他85歲媽媽昨天開始就會短暫失去意識，但又會恢復，不過今日八點開始就一直呈現意識不清，有時候呼吸很急促，接觸病患對痛有反應，呼吸蠻喘的，橈動脈摸得到，HR36 BP180/80 SpO2 98，我看到心跳很慢且oximeter waveform完整，應該是可靠的數據，便決定先做3導程，是3度AV Block，同時家屬表示並患有糖尿病，不過目前並沒有在用藥，前陣子跌到摔斷髖關節，去急診時有告知心臟血管有些狹窄，我再瞄了一下3導程，確實有點STE，趕緊做了12導程，卻沒有其他發現，就是3AVB with RBBB，雖然說病患rate很慢，但血壓還維持得住，應該不會導致意識不清，同時覺得呼吸pattern忽快忽慢，很像陳氏呼吸，其他神經學檢查沒有發現異狀，說時遲那時快，病患心率改變像是在抽搐，心電圖超抖，我都以為是VF，趕緊確認是有脈搏的，大概抽20秒後又恢復，這些跡象都讓我們走向CVA的方向，送醫過程並沒有意外就到了醫院。

到院後心率變得比較快，大概在50上下，且變成Junctional Rhythm，醫院覺得T wave很高，有可能是高血鉀，準備給3支Sodium Bicarbonate，就在這時候病患就stand still，短暫CPR幾秒鐘心律又恢復，Sodium Bicarbonate打下去後，T wave就降下來，至少高血鉀是診斷之一，不過sick sinus syndrome跟腦的問題也還沒辦法排除，後續就先放TCP再找原因。

從結果而論我們應該可以在現場就開始TCP，不過以當時能獲得的資訊，真的很勉強，後來與醫師討論，雖然心率慢，但血壓還ok，真的也不是很中TCP的方向，但後續stand still就是一個非常大的警訊。

[2023/5/12] 2314-OHCA

 [2314-OHCA]

今天分隊異常安靜，六個小時只出了一趟，而這時就出了一個捷運站目擊OHCA，這種公共場所很有機會就活，學長車也開的特別快。

讓我們把時間回到報案這一刻，這趟救護其實是110轉報的，在派遣員接報後16秒，他就派出BLS救護車，並致電分隊確認，接著他回撥報案人電話，是位在美國執業醫師的台灣人，快速確定為OHCA，開始指導CPR，派遣ALS救護車，這時距離派遣BLS救護車只過了50秒，一樣致電分隊確認，因為BLS救護車不是最近的分隊，又再加派最近的一台水箱車，一樣致電分隊確認，到這時候其實距離接報才過110秒而已。

把到院前(pre-hospital)救護支援派出去後，派遣員又開始找到達前(pre-arrival)的急救資源，派遣員致電最近的一個AED場所，希望有人可以把AED帶過去，不過並沒有接通，接著他打給附近的派出所，對方回覆已經有員警帶過去了，在這時候距離接報210秒，而水箱車、BLS救護車、ALS救護車就在90秒內陸續抵達。

我們到達時，一位70歲男性倒臥捷運站出口，水箱車人員已經貼上AED，第一次分析為PEA，BLS救護車已經建構好iGel，第二次分析仍為PEA，將衣服剪開打上IO後，迎來第三次分析變成VF，進行去顫電擊後，給予Epinephrine 1mg IO，第四次分析還是VF，電擊後給與Amiodarone 300mg IO，第五次分析還是VF，再給予Epinephrine 1mg IO後，就準備搬運上車，一上車馬上第六次分析還是VF，電擊後給與第二個dose Amiodarone 150mg，後續送醫過程中，我與學長共同判別心率為PEA，再給予Epinephrine 1mg IO後到院，看波形是STD，可能在Anterior有infraction，到院後急救30分鐘後ROSC，疑似Anterior infraction，送去做導管。

說實在在公共場所急救大家情緒都會比較亢奮，但互相提醒把節奏抓穩是很重要的；回顧現場急救其實做得很「標準」，有點像是教科書那樣給藥，我也在四分鐘左右抽了6支藥，即便是這麼成功的急救，現場派遣了11個人，來了5台去顫器，也無法保證一定可以救活人，但這就是一個系統，只要這要的模式可以持續發生，那一定可以有效增加存活率；看到派遣歷程在5分鐘內洋洋傻傻超過30項紀錄，深覺得派遣員可以在這麼短時間內，多工完成這麼多步驟，實在太強了，這真的不是外界可以想像的。

[2023/2/10] 2249-中暑

最近新TP進入分隊，救護內容變得非常精實，今日晚上來了趟健身房的報案，報案內容僅提到病患嘔吐，我們到場時員工已經在一樓引導，表示客人倒臥在逃生出口，被其他客人發現，繞了很長的路，到達蒸氣室的門口，該區塊已經淨空，病患躺臥在地上，員工將他的腳用板凳墊高。

接觸病患時患者膚色非常紅，意識清楚可以回應，但是反應就慢慢的，旁邊的員工表示依照紀錄他應該做了20分鐘的蒸氣浴，這個時間比正常多很多，正常應該是3-5分鐘，在我們還沒有到場前，他有全身抖動，且嘔吐，思路馬上走向熱中暑，額溫一量為40.4度，我立即向團隊共享想法，目前看起來是熱中暑，我們測量血壓看看是不是有低血壓的問題，並準備IV，這同時學長作動眼測試發現，病患並沒有辦法將眼球往左轉，不過是兩側眼睛都是這樣，當時病患的意識狀況還沒辦法配合手腳的神經學評估，因此我決定等體溫降下來，意識狀況改善後再做後續評估，此時血壓僅93/62，跟我的預期相符，因為病患體溫很高血管很大條，我從腰包拿出一支20G IC很快就打上，並全速輸液，不過事後回顧我應該要建立18G以上的管徑。

初步處置後便準備開始搬運，上車後已經輸液400ml，體溫降至37.8度，意識狀況逐漸改善，原定送往鄰近的中度級醫院，出發後再次評估神經學，確實眼睛還是沒辦法往左看，手腳力量發現左邊稍微弱一點點，以PE的結果來說雖然有跡象，但並不是很明確，不過中暑就是腦灌流不足，後續產生部分腦部血管障礙也不是不可能，就在送醫中決定轉送重度級醫院，到院後輸液已達600ml，雖然血壓跟現場沒有好多少，但單側神經學障礙消失，最後有追診斷，就是單純熱中暑，於隔日早上出院。

這案件存在到院前救護的困難，中暑因為腦部灌流不足，本來就可能產生各種神經學障礙，但我們沒辦法等腦部灌流完全恢復，再次進行神經學評估，終究要在某個時間點做出決定，雖然覺得中風的可能性不高，但還是有點跡象，事後論也不覺得是個錯誤的決定，同時會覺得更大管徑的輸液，有助益意識恢復，可能可以讓我們在病患意識比較好的狀況下做決定。

[2022/6/4] 2120-敗血性休克

端午連假炎熱的下午，接到了一個通報，37歲男性疾病，在出發前派遣中心再補充，報案人是病患媽媽，說他兒子爬不起來，說實在當下覺得沒什麼有用的資訊，著裝完後就出發（因應疫情，現在所有勤務都是穿標準防護）。

到了住家門外，按了電鈴都沒有反應，可能是壞了，便撥打電話給報案人，對方接起來語無倫次的陳述他兒子暈到爬不起來等，聽到報案人這麼慌張，我都有點醒了，在等待他來開門時，我就回車上帶藥物包，報案人打開門指引我們，表示他兒子有精神疾病，不舒服好幾天都不去看醫生，今天就暈倒了。

進入臥房時，看到病患躺在床上，眼睛半開，「意識不清，體溫高，cold sweating」我用三個關鍵字快速跟後來進來的學長姐交接，提醒是一個危及的病患，聽過一陣評估，GCS E2V2M4，RR 36/min，BP 94/56mmHg，HR 160/min，SpO2 89%，B/S High，BT 39.7°C，基本上沒一個生命徵象正常的，再跟家屬確認病患有糖尿病，今天早上還有自己打胰島素。

思緒從發燒出發，發燒代表感染，要延伸思考有沒有敗血症的問題，在2016年以後，敗血症的診斷就捨棄SIRS，改用qSOFA及SOFA來判斷，qSOFA是一個院外可以用來懷疑敗血症的工具，包含GCS<15 / RR>22/min / SBP<100mmHg，只要三個要件中符合兩項，就要進一步檢視SOFA，這病患沒有懸念三項都符合，SOFA有六個項目，可以用心腦肺肝腎血來記憶，包含血壓、GCS、PaO2/FiO2、膽紅素、Creatinine、血小板，每個項目都有0-4分，只要總分超過2分就是敗血症，雖然其中牽扯到很多lab data，但這病患光GCS跟血壓就超過2分了，至於符不符合敗血性休克，則要看對於輸液的反應，敗血性休克的定義是給予輸液治療後，還需要升壓劑才能達到MAP>65，且lactate>2mmol/L，另外，意識的問題也可能受到高血糖影響。

大方向上可以確立感染導致敗血的方向，初始治療可以給予1-2L的輸液，另外有兩個需要考量的點，一個是家屬表示病患已經不舒服十天了，有可能長時間發燒而脫水，此外，因為身體壓力導致腎上腺素分泌，也會抑制胰島素功能，導致高血糖，進而導致溶質性利尿，讓脫水這件事更嚴重，光是高血糖這件事就可以給2L以上的輸液了。

想了那麼多，總之就是灌水，雖然血管都已經塌掉了，但幸運還是打上一支20G，到院前輸液1L，可惜對輸液完全沒反應，敗血性休克的可能性更高了，因為鄰近的醫學中心都滿載，所以我們把病患送到較遠的醫院接受治療。

雖然無法定論，但在這個時間點，這樣的感染症，還真的蠻像COVID-19的，沒有病識感的病人，倒下就直接重症。

[2021/3/5] 1963-異物梗塞

 [1963-異物梗塞]

沒想到距離上一篇已經一年半了，去年因為疫情的關係，所以有一段時間沒有跑救護，最近一些危急的案子也不會跟，但沒想到今天卻碰到教科書等級的案子。

年約60歲異物梗塞派遣，勤務中心表示病患意識清楚，在經驗中異物梗塞案件中只有10%是真的異物梗塞，這種說意識清楚很有可能只是魚刺卡到喉嚨之類的。到達現場是一樓民宅，一進門就看到病患站著，臉色蒼白，呼吸發出巨大的異音（可能是stridor，但當下沒仔細判斷），家屬表示剛剛喝完牛奶就呼吸困難，過去有腦瘤，開過五次刀，所以本來吞嚥就比較困難，我趕緊把血氧機夾上去，只有60%左右，就開始操作哈姆立克，這是我第一次做真人哈姆立克，也從來沒想過有機會在現場做這樣的技術，因為真的異物梗塞在救護車到達時大多都已經倒在地上了，這個病患因為尚能夠呼吸才可以撐比較久，隨著哈姆立克操作，病患吐出一些痰跟剛剛喝的牛奶，但並沒有看到塊狀物，這時血氧已經只剩41%，大概做了20次後我請學長接手，其實當下還蠻尷尬的，第一次遇到這種狀況，實在不知道多久病患會倒，在訓練中都是壓五下他就倒了，沒想到可以撐這麼久，當下我有個想法是掛個NRM來提高FiO2，畢竟病患還可以呼吸，應該會有幫助，但在這時病患就倒下了，接著學長就開始進行胸外按壓，我則準備BVM、喉頭鏡跟Magill，但後續Bagging的時候發現沒什麼阻力，而且病患的反應變大，包含會阻擋胸外按壓，嘴巴也咬的很緊，我們感覺他的狀況跟剛剛不同，重新評估，呼吸異音也消失，血氧在Bagging下逐步升至100%，但這過程中沒有看到明顯的異物排出，可能被吞下去了吧，後續生命徵象就穩定送醫。

[2019/9/16] 1909-OHCA

[1909-OHCA]
竟然9個多月沒有打救護日誌了，主要最近沒有遇到非常值得討論的案例。今天這趟OHCA，並沒有什麼特別，而是有很多細節做得不好，所以紀錄一下以利未來檢討。

養護中心的疾病派遣，我們到達後值班護理師說病患呼吸怪怪的，我們看到許多看護在旁拍痰、抽痰，乍看其實不太像OHCA臉，我先評估脈搏，一開始的幾秒我是沒摸到，但後面有感受到一兩下脈動，我不是很確定，請學長AB來確認，我在他們兩個人評估的時候觀察呼吸，是沒有呼吸的，所以我先把BVM拿出來，兩位學長摸完覺得有，我們便開始量V/S，但我越想越不對，再摸一次覺得還是沒有，便決定開始走OHCA流程；一位學長開始CPR，我黏貼AED，另一位學長先下樓拿Autopulse，心律是PEA，速度蠻慢的，QRS也是寬的，我拿iGel #4建立呼吸道後，便開始分開做，此時Autopulse拿回來了，我便把擔架推到樓下放平，並準備好IV，之後送醫過程中，我嘗試上IV，第一針Rupture，第二針有打上，但不小心被自己扯出來了，最後到院後家屬決定放棄。

說實在很久沒有出單車OHCA，需要一個人做這麼多單項，很多東西做的不是很好，未來要特別注意：
1. 判斷OHCA有疑慮就開始壓了(即便有一點點感覺，只要不明顯就算是)。
2. 有NG記得先拔除再放SGA。
3. 有機會的IV，要先備OPsite。

[2018/12/17] 1792-過敏性休克 1798-溺水

[1792-過敏性休克]
一家診所的疾病派遣，勤務中心在出勤過程中告知呼吸喘冒冷汗，我本來以為是ACS之類的問題，到現場一名年約80歲婦人躺在診療床上，醫師表示他今天胃寒來看診，幫他打了一支Keflex(抗生素) IM後馬上開始冒冷汗，呼吸喘且有Wheezing，接觸時患者意識清楚，RR約30次，血氧89%，呼吸音除了Wheezing外還有Rales，雙眼水腫，給予Simple mask後先搬運上車，此時血壓只有74/38，脈搏90，一位學長先IV，我則做12導程心電圖，並同時給予Epinephrine 0.3mg IM，EKG為Normal Sinus Rhythm，但Lead II/III/aVF有0.1xmV的上升，但我認為那幅度太小，且沒有Bradycardia，不像Inferior MI，另外有All Lead hyper T wave，可能是因為心臟負荷太大造成再極化異常，及V1的R wave比較高，一般是RBBB/RVH/Posterior MI，但都不符合，就不清楚為什麼；打完Epinephrine後一分鐘就不冒冷汗了，四肢也變得溫暖，血壓上升到84/42，眼睛也消下去了，但血氧仍然不高，換NRM後可以才拉到96，到院血壓102/58，脈搏90，繼續給予A+B及輸液治療；到院後EKG的hyper T wave比較沒有這麼明顯，但V1 R wave及II/III/aVF仍然跟現場做的一樣，掉出之前的EKG是沒有變化，後來確診過敏性休克，收住院繼續療養。
這趟困難的點是要確定是藥物過敏造成，要是是因為ACS導致的病情卻給Epinephrine反而會害了病患，在EKG不能算是正常的狀況下要決定是過敏性休克實在有點壓力，好險已結果看是正確的選擇，之前有遇過兩次過敏性休克，都是藥物過敏，但這是第一次打，效果比想像的顯著非常多。

[1798-溺水]
因為單位的關係，之前完全沒遇過這種類型的勤務，算是上了一課。一名年約80歲奶奶被河岸的保全發現走在河中間，立即把他拉上來，我們接觸時患者意識清楚，但一直發抖，不講話，我們先把他拖上岸，車上血壓血氧正常，開始評估有無外傷及呼吸音，都沒有發現異常，到院體溫33.5度，直入重症區主動回溫。這趟有個大敗筆就是車上沒量體溫，如果知道是低體溫應該要做EKG，避免心律不整。