[2016/5/26] 844-Seizure 845-意識不清

[844-Seizure]
原本出一趟Psy派遣被取消後，馬上來了一趟抽搐的線上派遣，現場在一辦公大樓的大廳，已有大樓醫護室的醫生和護理師在場，病患是年約50歲婦人，她老公也在場表示他過去就有癲癇病史，已經抽搐五分鐘以上，中途有停下來一下，但未清醒後又開始抽，我們立即決定打Dormicun 5mg IM，我先給了一個NRM，另一位學長測量生命徵象，另一位抽藥，打完後抽搐有減緩，但右手仍有些微的抽動，我們開始搬運上車，車上生命徵象穩定，血氧也可以維持在98以上，送醫路途中病患又開始全身抽搐，離上一次打藥已經過了6分鐘，我們決定在車上再打一次，之後抽搐就停止了，但是到院後推進治療區又開始抽，醫院又再給了一次Dormicun才結束這一次發作。這是我第一次用Dormicun，沒想到一次就打了兩劑，可能是這個病患的狀況比較嚴重，效果沒我想像中的好，倒是現場的醫生看到我們在打藥感到蠻新奇的，還蹲在那看我們用什麼藥。

[845-意識不清]
原本派OHCA雙軌支援，到達現場發現轄區分隊在測量生命徵象，進去確認是一意識不清的勤務，病患年約80歲婦人，對痛有反應，全身cold sweating，血氧85，血壓測不出來，橈動脈摸得到但微弱，血糖體溫瞳孔正常，鄰居表示今天他們看到他門沒關，進來看就看到他坐在椅子上都叫不醒，平常是一個人住，對於病史等都不太清楚，看他家中還蠻整齊的，判斷平時應該是正常，會突然意識不清我個人覺得比較偏向心臟的問題，當然CNS的問題也不能排除，車上做三導程跟上IV，三導程是SN但Peak T，T的電壓比QRS還要高，Monitor還顯示HR230，讓我一開始也誤判，Peak T的可能性太多，有可能是Hyperkalemia，也可能是MI...等，到院後醫生看我們的EKG就直接order Jusomin兩支，剛打下去T有降下來，但變成心跳亂跳，12導程很亂，沒有明顯MI的證據，離院前lab data還沒有出來，因此沒有結果，個人認為Hyperkalemia脈搏應該不會這麼快就是了，跑這種要狂動腦的勤務實在很累。

[2016/5/25] 834-OHCA(Anterior MI)

[834-OHCA(Anterior MI)]
今天來了一趟北醫網球場的OHCA派遣，我們一聽到病患只有50歲，立即飛車前往，開過莊敬時發現他們的小白還在分隊，果然到現場發現只有我們一台車，推下擔架衝進球場，一位50歲病患躺在地上，身上貼著AED，已經清醒可以說話，旁邊的朋友說剛剛他倒下後就立即CPR和用AED電擊一次，之後再壓一個循環他就有反應了，我們測量生命徵象都正常，給予NRM後搬運上車，車上做12 Lead EKG，發現V1~3都有STE並和LBBB，我們馬上通知醫院這是Anterior MI，同時準備給NTG和Aspirin，但因為醫院很近，來不及給就到了，到院後醫生直接拿我們的12 Lead啟動PCI室，特別的是到院後的12 Lead EKG，STE已經消失了，只剩下小小的LBBB，之前有醫生說第一時間的EKG是最有價值的，原來就是這個意思。這趟勤務說實在我們沒什麼功勞，生命之所以可以延續要感謝第一時間CPR和實施早期電擊的友人們。其中有兩個部分值得討論，一是ROSC後要不要積極做12 Lead EKG，其實我今天在現場覺得醫院很近，不用多花時間做，但結果論我們今天做了一個正確的決定，對於生命徵象相對穩定的ROSC病患，在現場做EKG可以早點下診斷，我以後也會更積極使用這武器；另一個就是ROSC後發現是MI的病患是否常規使用MONA，今天學長要在車上給NTG和Aspirin，我是有提出質疑，第一次剛ROSC狀況不夠穩定，給太多要不好掌握，之後也有做些討論，一部分是效果，針對完全堵起來的病患其實NTG效果有限，另一部分是時效，Aspirin要發揮作用需要一些時間，就看現場狀況怎麼活用了。

[2016/5/22] 815-疑似CHF

[815-疑似CHF]
住家中的疾病派遣，一踏進門家屬表示年約90歲的奶奶血壓低，他們量得SBP60，過去有三次Pneumonia住院，最後一次有住ICU，那時有發現CHF的問題，奶奶Dementia後變成Bed Ridden且有氣切，但仍可以自呼，在家中是用2L的面罩，我們現場測量血壓SBP95 HR72 RR24 SpO2 97 BT正常，整體算正常，意識對痛有反應但跟平常一樣，聽診呼吸音有Rales，思緒大概分成兩條線，一條是感染問題，一條是心臟問題，雖然說體溫是個鑑別診斷的依據，但這個年紀的病人，沒發燒也不能排除感染的可能，到院後SBP80，12導程沒有MI的狀況，但心律是Af且心軸左偏，個人就比較偏向心臟問題造成。其實這趟可以在車上打個IV，做個3 lead EKG，不過滴速不能太快就是了，針對明顯循環問題的病患，應該加入EKG多做些檢查。

[2016/5/16] 796-Hypotension

[796-Hypotension]
住家中的疾病派遣，年約90歲爺爺臉色蒼白，冒冷汗，血壓低，家屬表示剛剛量只有80多，過去有高血壓，今天早上量還有180，我們現場量測血壓只有69/33，脈搏70 血氧90上下，給氧後開始搬運，雖然病患沒有表示胸部不舒服，但保險起見我們還是做了三導程，結果心律不整蠻嚴重的，除了Sinus Rhythm外，還有Atrial Premature Conduction和Ventricular  Premature Conduction，還有幾個長得很像WPW Syndrome得QRS，但無法確定是不是，到院後做12導程並沒有明確的STE，但V3 V4有hyperacute T，不能排除Anterior MI，但這需要追蹤Troponin和CK-MB才知道。這趟到院後有再討論要不要打IV，此趟主手的習慣是先確定EKG才打，但我的看法跟另一位學長比較接近，沒有肺水腫的狀況就可以打啊，雖然說低血壓的原因可能是Rate Volume或Pump，但矯正Volume雖然不治本但治標啊。

[2016/5/13] 791-OHCA

[791-OHCA]
今天算是這一週蠻忙碌的一天，晚上準備要離開分隊時又來了一趟公園內的疾病派遣，到達現場時已經有病患的女兒來指引，我們遠遠看到一個人坐在長椅上，原本以為是酒醉，但走近一看是一年約80歲的爺爺，全身冒冷汗，頭往後仰，對痛沒有反應，摸頸動脈也摸不到，我趕緊跑回車上拿兩包跟軟墊，學長把病患搬到地上開始CPR，我回來後組裝BVM，另一位學長貼AED，AED開始分析後我把頭部的位置讓給學長準備插管，我移到側邊準備打IV，AED不建議電擊，心律是NSR，再加上CPR的時候病患會發出一些呻吟聲，我們再次確認頸動脈跟呼吸仍然沒有，便繼續走OHCA流程，由於現場是公園，環境十分的昏暗，我咬著手電筒打IV，第二次分析時我已經打上了，第三次分析前插管失敗，準備上LMA時發覺病患手腳都有明顯的動作，換給NRM，測量血壓血氧後上車，車上意識對聲音有反應，SBP102 HR84 SPO2 100 B/S139，三導程都沒有異常，到院直入重症區。嚴格來說這病患不算OHCA，坐著得時候確實無意識無呼吸無脈搏，但躺平時卻是有點反應，屬很接近OHCA的活人，有可能是因為病患癌末導致的低血壓，只能說生與死中間本來就不是一線之隔，這種情況跑OHCA流程也是可以，當然我們也可以選擇走有意識無呼吸無脈搏，現場BVM，打上IV後上車，但也可能到車上後還是要CPR。

[2016/5/10] 773-肢體無力 775-疑似Aortic Dissection

今天的勤務十分的精實，根本就是Bradycardia實作，一天三趟緩脈，每趟的原因都不一樣。

[773-肢體無力]
分租套房的派遣，年約85歲奶奶，由於最近是外傭新舊交接的時間，所以一個人住，過去有心室肥大，今天早上開始肢體無力，沒辦法走路，由女兒報案，現場HR40 橈動脈微弱 SpO2 95，拉到車上一作EKG，學長認為是3 degree AV Block，但我看沒看到p波，覺得應該是Junctional Rhythm with LBBB（後來仔細看還是有很小的p波），由於病患蠻危急的，再加上車上血壓又掉到80，我打上IV，但病患雖然有意識，但其實有點混亂，不太能配合，我的IV就在他躁動間跑掉，到院後先掐水掛Dopamine，12 lead有些變化，但仍是3 degree AV Block，不過再過一陣子，就變成Sinus Bradycardia，可能是掐水給藥後產生的變化，後來就拉上去準備TCP邊找原因。因為有新的LBBB，不易判斷MI，近幾年有人提出Sgarbossa Criteria來找藏在LBBB內的MI，但也有人覺得還是無法透過心電圖診斷。

[775-疑似Aortic Dissection]
傍晚又來了趟緩脈的派遣，年約84歲奶奶的兒子說，奶奶今天胸部不舒服，剛剛有去醫院急診了，但醫生說沒什麼問題就放回來，過去有HTN和DM，我們接觸患者時，奶奶沒辦法明確表示到底是怎麼不舒服，只說胸部不舒服，現場HR35 SBP9x SpO2 95 BT35.3，我們搬運下樓後作EKG，是Junctional Rhythm帶有一點ST Segment Depression，我趕緊確認一下II I aVF有沒有STE，看起來Inferior的部分沒有問題，但ST Depression可能是其他部位的映射，由於病患血壓又開始掉，我們一路上一直在嘗試IV，就沒有再去追12 lead，到院後12導程都正常，不過奶奶說會從前胸痛到後背，醫院決定切胸部CT來看有沒有Aortic Dissection，不過奶奶的腎功能也不太好，醫生也有跟家屬說明打顯影劑的風險。

[2016/5/5] 761-下腹痛(RU486)

[761-下腹痛(RU486)]
一大早23歲女性藥物過量派遣，我原本猜又是吃安眠藥自殺的案例，到達現場病患的弟弟已經在一樓等候，表示他姊姊早上吃墮胎藥，現在下腹疼痛，肢體無力爬不起來，我們一進家門就看到一女生蜷曲要門口，表示下腹疼痛，我們確認生命徵象正常，搬運下樓後送醫。我個人對於墮胎藥實在不了解，返隊路上查了些資料：RU486是刺激子宮收縮，使子宮內膜脫落達到墮胎的目的，只能用在7週以下孕婦，一次療程要吃兩次藥，兩次間隔36小時，第一次服用後可能會少量出血，第二次後會開始流產，出血可能持續10~14天，服用藥物後都會出現噁心、嘔吐、下痢的狀況，少數人會出現低血壓。其實到院後，會照婦產科表示這疼痛是正常現象，其實不用來醫院。

[2016/5/4] 758-Chest Pain 760-疑似ICH

這一週都在做車輛保養，出勤的次數比較少，但今天少數出勤四趟就遇到一個呼吸喘，血氧79，一個胸痛，一個疑似ICH的意識改變，真的算蠻精實的。

[758-Chest Pain]
辦公室內的疾病派遣，踏入公司時病患同事說他可能有心臟問題，一位年約60歲的男性坐在辦公椅上，臉色蒼白，冒冷汗，表示上腹部悶，但沒有轉移，過去健康檢查有一條冠狀動脈狹窄，病患現場SBP102 HR40 SpO2 98，從表徵到生命徵象都很像Inferior MI，再加上上週才跑了兩趟Inferior MI，腦中馬上跑過一串流程，把病患搬運下樓，車上測量生命徵象時先給了3顆Aspirin，由於病患為Bradycardia，不能排除Right Side MI，所以沒給NTG，我先貼了4個肢體導極，看Lead II III aVF有沒有異常，不過沒有發現STE，只是單純的Sinus Bradycardia，正準備貼胸前導極時，血壓掉到90，但離醫院已經很近了，也來不及打IV，到院後直接進去急救室，不過12 lead做出來確是正常的，但還是要追蹤Troponin和CK-MB的濃度。其實這趟EKG做出來沒有異常還蠻意外的，現場的表徵實在太像了。

[760-疑似ICH]
百貨公司的雙軌派遣，原本報是OHCA，到達現場看到轄區分隊把帶著氧氣面罩的病人搬上擔架，交接了解年約50歲病患是百貨公司的員工，剛剛上班突然就倒下，過去病史不詳，病患現場Coma，SBP185 HR85 SpO2 100，雖然意識改變的機轉很多，但這種年紀且沒有特殊病史我都會往AMI或CVA去想，尤其意識到Coma，再加上他的呼吸型態很怪，有點類似喘息式呼吸，ICH的CVA是更有可能的(壓到呼吸中樞)，由於意識不清無法做CPSS(辛辛那提中風指標)，我先測試單腳滑脫(將病患的雙腳屈膝，看有沒有一側會滑下來)，但他兩側都癱掉了，沒有什麼參考價值，等待電梯的時間我確認瞳孔，兩側都是4+/4+，不過反應蠻慢的，學長這時也發現他兩側橈動脈不對等，上車後除了基本的生命徵象測量外，還加做兩手血壓及3 lead EKG，兩手血壓差20mm-Hg，EKG出現不同型態的Ventricular Rhythm(心室節律)中間夾雜了幾個Normal Sinus Rhythm(竇性節律)，其實這蠻奇怪的，會跳這種節律代表他心臟是有些問題，不過血壓卻還好，且CVA並不像會出現這樣的節律，到院後病患開始躁動，不斷掙扎，心率變成Normal Sinus Rhythm中間夾幾個不同型態的Ventricular Premature Conduction(心室早期收縮)，而NSR的有inversion t(倒置t波)，這是一種IICP(顱內壓升高)的表徵，因為心臟要很用力打血，所以出現在極化異常，我們在急救室協助壓制病患好一陣子，等cath和EKG做完才離開，最後沒有follow到CT結果，我個人還是傾向ICH，但異常的心律和兩手橈動脈不對等也需要追蹤。
這趟雖然最後沒有得到診斷，但救護過程中的思緒是值得討論的，有腦救護不外乎「第一印象-猜測-驗證-處置」，既然像ICH，那就做神經學檢查看有沒有異常，目前我知道的EMT太仰賴CPSS，這在意識不清的病患上根本無法執行，在這種病人身上除了瞳孔，我也蠻常做單腳滑脫和Babinski，當然還有很多神經學檢查(可參考：https://goo.gl/8gKcNB)，做神經學檢查的時候又發現有心血管問題的可能，那車上的檢查又把EKG加進來。而處置的部分，如果是ICH，腦壓的控制是我們可以做的，不外乎半坐臥讓血比較難打進腦袋，給足夠的氧氣讓血管的PaCO2降低，使腦血管收縮，針對ICH的CVA，Guideline是在24小時把血壓降到140/90。如果是主動脈剝離的處置也是控制血壓，不要太高也不太要低，但這部分就比較需要外科手段介入。