[2016/6/30] 977-疑似異物梗塞

[977-疑似異物梗塞]
轄區內的疾病派遣，但在快到的時候勤務中心來電說是目擊OHCA，我趕緊把所以器材丟上擔架，家屬已經在一樓指引，表示70歲奶奶剛剛刷牙漱口的時候哽到後就失去意識，因為中風後就長期臥床，吞嚥就不好常常嗆到，我們接觸患者已經無呼吸無脈搏，搬運到地面開始CPR，壓的時候病患還有點呻吟聲，突然臉漲紅就開始費力呼吸，這時通氣也可以進去，AED分析也是Sinus Tachcardia，改走一般內科流程，我持續BVM，學長測量生命徵象，SBP192，血氧bagging可以拉到100，但一沒bagging就掉到90以下，其他正常，病患過去除了中風外，還有HTN和DM，現場處置差不多後換上NRM後開始搬運，到車上持續BVM，到院後意識有慢慢恢復，且初期有很明顯的wheezing。其實這趟算是蠻奇妙的勤務，現場的狀況確實蠻像異物梗塞，包含壓胸時會呻吟但沒有呼吸，突然有吐出來東西的感覺後費力呼吸，但奇怪的是這種病人應該是缺氧導致心輸出下降，所以頸動脈摸不到，異物排除後血壓可以短時間內拉到這麼高也蠻奇怪，也不能排除頭腦有問題，但脈搏都在80~100左右，且到院後血壓有降到150，且意識有改善，相較下可能性比較低，此外，到院後的wheezing有可能是支氣管受到刺激而筋攣。

[2016/6/28] 969-電擊傷

今天一如這兩週的天氣，下午開始下起大雷雨，這時派遣中心來電說要派我們去支援一趟雷擊的案件，當下還蠻意外的，沒想到竟然可以跑被雷打到的救護，因為沒有跑過，在出勤的過程中也順了一下一些可能的狀況，最糟的就是OHCA，如果還活著，就要處理心臟的電器問題以及電燒傷，其中包含Burn Shoke和橫紋肌溶解。現在在一辦公大樓的頂樓高空平台，一洗窗工人正在收拾器材時，被避雷針導引下來的電流透過纜繩電傷，他的同事一時間有扶住他，所以沒有墜落，現場意識清楚，我們把他搬運下來進室內處置，病患表示他雙手麻，剛剛發生什麼事已經不記得了，右手臂都有一度的燒傷痕跡，右肩有一約4*3cm的A/W，但內部的損傷無法評估，橈動脈摸不到，BP127/83 HR232 SpO2 61，現場給予NRM IV後先搬運，由於HR過快，有點像有脈VT，我們一上車先用轄區分隊的AED看，之後才拿zoll來確認，EKG跟血壓機的HR大概都在80~100，血氧機約在150，以儀器精密度來說就先忽略血氧機的數據(車上血氧大概也在7x，但用zoll夾都有96以上)，心律NSR，t波稍微平一點，整體來說心臟沒有太大的問題，過程中病患一直要求要喝水和上廁所，都有種往休克走的徵兆，車上再補打一條IV，總共兩條full run challenge，防止橫紋肌溶解導致的急性腎衰竭。個人猜測電流是從右手掌走到右肩，沒有通過心臟算是不幸中的大幸，剩下就是右手的損傷處置了。

新聞：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160628/896024/

[2016/6/27] 964-SOB

[964-SOB]
呼吸問題的派遣，進到住家中，家屬表示60歲男性感覺比較喘，心跳快，之前因為被怪手打到，C2-3有受損導致四肢癱瘓，平常叫他會有回應，但很少講話，剛剛發現幾乎不講話，有裝氣切，平常可以自呼，因為今天感覺怪怪，所以給他用氧氣，我們接觸患者時GCS4T1，血氧一夾上去只有20，趕緊接上BVM開始拉血氧，同時測量其他生命徵象，除了HR150外，其他部分尚屬正常，除了上面有一點痰音，呼吸音也正常，個人猜測應該是高位脊椎損傷導致呼吸功能下降，呼吸雖快但做工不好，花了一分多鐘BVM拉到60就遇到瓶頸，沒辦法再往上拉，因此我們換上NRM開始搬運，等到車上再找原因，大概有兩種可能，一是CO2蓄積，這可以靠增加換氣速度來改善，另一種是呼吸道有問題，可能是被痰卡到或管子被堵住，用NRM拉下來血氧剩50，上車後接上ET-CO2，數值大概在21~23，比正常值低，代表換氣的效率不足，問題比較導向呼吸道，可能是因為姿勢改變，到院前血氧已經可以拉到85，進到急救室已經有97。這是我遇到呼吸問題中非常critical的case，晚個半小時去應該就是OHCA，其中最有價值的是，當處理「力」後血氧還是拉不起來，那就要去找是不是「道」或者「氣」的問題，最後用ET-CO2做鑑別診斷，並成功解決問題。

後記：後來follow病患的GAS卻是CO2 retention，這跟到院前的猜測不同，有可能SPO2只是短暫升高，也有可能是ET-CO2有問題，結果跟現有器材的數據有點矛盾，但這也是到院前的限制吧。

[2016/6/19] 943-短暫肢體無力 946-Inferior MI

[943-短暫肢體無力]
原為OHCA派遣，分隊一次出兩台車，接觸病患時發現意識清楚，便請第二台車先返隊，病患為年約25歲女性，家屬表示他剛剛失去意識，左側僵直約一分鐘，事發時有抓住他，所以沒有撞到頭，病患躺在地上現場意識清楚，表示左側無力，muscle power左0+/右4+，六年前有開過腦瘤，有DM，但因為控制良好三個月前停藥，這種情形是第一次發生，此外，家屬也提到從昨天開始尿變得很多，現場生命徵象血糖HI外都正常，我們在現場打上IV後開始搬運送醫(病患坐起來後有表示脖子不舒服，所以有上頸圈)，車上生命徵象正常，且左側肌力回復到3+。今天病患有三個部分需要思考，高血糖、單側僵直且失去意識和單側無力，高血糖和開過腦瘤都有可能誘發大考異常放電導致肢體僵直，這個case我覺得比較偏向高血糖造成的，畢竟腦瘤都開完六年了卻是第一次發生，或者說高血糖是主因，開腦只是次因，而僵直(抽搐)後的肢體無力讓我想到之前在空管官部落格看到的Todd's Paralysis，抽搐後48小時內會有不明的單側肢體無力，不過這個case在短短不到半小時就恢復了，我覺得並不像，也有可能只是僵直時消耗太多ATP所以沒有力氣。

延伸閱讀：癲癇效應：抽搐後並不一定是如你所想
http://e2cems.blogspot.tw/2015/05/blog-post_26.html?m=1

[946-Inferior MI]
路邊的疾病派遣，現場是一名60歲男性坐在路邊，旁人說他剛剛暈倒，接觸時患者意識清楚，cold sweating，過去只有三高病史，HR45 BP73/48，但沒特別覺得其他地方不舒服，搬運上車後先打上IV，貼上3導程，看到Lead II有STE，幾乎可以確定是Inferior MI，我請學長協助做12 Lead以便做最終確認，Lead II III aVF V5 V6都有STE，給予病患Aspirin 300mg後到院，醫院的EKG結果跟車上做得差不多，心率還變成3 degree AV Block with Junctional Premature Beat，Right Side EKG也有STE，跟醫生討論主要還是RCA infraction影響到Inferior和Right Side，Lateral的部分看起來還好。這趟MI勤務，以目前台北的到院前處置已經算做好坐滿，硬要說就是少一張Right Side EKG。

[2016/6/14] 918-膝蓋腫脹 919-過敏性休克 920-創傷OHCA(墜樓)

今天台北從早就下著雨，救護量就隨之增多，也跑了一些蠻值得學習的案例。

[918-膝蓋腫脹]

年約90歲的爺爺，兩週前因為跌倒導致左膝蓋粉碎性骨折，從昨天開始覺得疼痛，且腳沒有力，除此之外沒有其他的病史，目視可以看到左膝蓋明顯比右邊腫，且觸診比較熱，體溫38.0，其他都正常，家屬表示爺爺最近三天都有感冒症狀，也無法判斷發燒跟膝蓋有沒有關係。到院後聽VS在跟PYG說要怎麼處理這病人，在旁邊偷聽還蠻有趣的，醫生說首先要先照張X-ray看他裡面是怎麼開的，最重要的是要鑑別這腫是Sepsis還是一般的Reaction，去抽膝蓋的積水WBC一定不低，但針對Sepsis有比較嚴格的定義，接下來就是做culture看看裡面有什麼東西，如果是Sepsis，則要看跟感冒有沒有關係。

[919-過敏性休克]
診所內的派遣，到達時護理師已經在打IV，表示年約80歲奶奶昨天晚上撞傷頭，已經縫合處理過，今天早上因為頭暈來就診，給了Keto和Difenac(NSAID)一支後返家，30分鐘後覺得皮膚癢，病患再回到診所，在打了兩支Decadron(類固醇)後就突然Syncope，血壓80/50，我們到達時，病患意識清楚，但現場血壓量不出，血氧92，脈搏57，體溫35.3，其他生命徵象正常，四肢比較紅，但並沒有表示哪裡特別癢，由於診所已經有一條line了，我們想說先搬運上車，如果沒有明顯改善就再打一條(過敏性休克一條應該拉不起來)，到車上後血壓回升到110，血氧差不多，但病患不喘且呼吸音正常就沒有給氧，而第二次量又掉到69，但離醫院已經很近了來不及補一條，到院後血壓只剩46/31，脈搏還是5x，進去後先給一支bosmin IM，在掛bosmin drip。這個case雖然很早就導向過敏性休克，但他的狀況實在很尷尬，再加上剛上車量到一個110的血壓，導致我們並沒有再做更多的處置，個人覺得這個case至少要在打一條line，意識不清就可以考慮再給bosmin IM。

[920-創傷OHCA(墜樓)]
一開始報二樓墜落，出勤途中打電話來說確定是OHCA會再加派支援給我們，但其實就是把二踢叫出來，年約25歲病患仰臥在路口，頭後方有一灘血跡，左耳耳漏，我直接下車確定是OHCA就開始CPR，AED貼上去後是PEA，由於現場下著大雨且病患看起來是腦傷導致，我們上完口咽後便開始上頸圈長背板，第三次分析後離開現場，車上持續CPR並嘗試打IV，但他血管實在太沉了，看得到但打不到，到院後用sono掃也沒有任何心臟收縮，常規的急救後就結束了。今天也有討論創傷OHCA要不要用Lucas，依照桃園的流程，因為怕有胸部的傷害，所以創傷一律不用，但今天現場我覺得他應該是腦傷導致的，其實可以上，不過我們最後沒有用就是了。這趟是我第一次跑創傷OHCA，其實很多東西都不太熟悉，但所有情境都是這樣，跑過就知道了。 

[2016/6/4] 892-Syncope

[892-Syncope]
住家的派遣，孫女一週來看外婆一次，就發現外婆倒在廚房，我們接觸患者還有意識，但非常虛弱，表示他剛剛不記得發生什麼事，孫女對於病史不了解，病患也沒辦法正常表達，我們確認他的生命徵象，SBP157 HR40，其他都正常，每次遇到這種Syncope加上Bradycardia都會高度懷疑Inferior MI，我們搬運上車後馬上做12 Lead EKG，心律是Junctional Rhythm with RBBB，Lead II aVF有一點點的STE和hyperacute T，車上有時間我們加做V4R，是正常的，不過STE只有上升一格其實不太可以下診斷，我們給予3顆Aspirin，並嘗試上IV，到院後的12導程STE倒是沒有這麼明顯(還出現一些APC)，雖然蠻像Inferior MI的，但我們離開前的證據還是不夠，可能在等Triponin I數據之前，先給0.5mg Atropine處理一下Bradycardia。

[2016/6/3] 887-車禍(Con's Unclear)

[887-車禍(Con's Unclear)]
晚間於橋上的交通意外，到達現場實在看不太懂是怎麼撞的，一台倒臥的機車，後方還有腳踏車和公車，受傷最嚴重的是機車騎士，目擊者說他剛剛安全帽是自己脫掉的，接觸時他坐著但沒辦法回應我們的問題，右耳和鼻孔有流血，因為他意識狀況不佳決定直接上頸圈和長背板，期間我請學長去看看有沒有其他傷者，上長背板後我確認橈動脈還摸得到，瞳孔因為躁動沒辦法測量，上車後再次評估右耳的流出物，感覺比較像一般的血，瞳孔因為躁動還是沒辦法量測，右後腦有腫，之後我就先打了一條防禦性的IV，在評估其他的部分，到院後左側瞳孔沒有反應，身上除了多處擦傷外，沒有明顯外傷。這趟遇到的問題之前有有遇過有時候在現場主控流程，但又想要去執行一些單項，就會造成分身乏術，在車上的評估其實不太完整，或許可以請學長評估或者評估後再去打IV。

[2016/5/31] 861-車禍(AP 6 month)

[861-車禍]

很久沒寫車禍的救護，年約30歲女性機車和小轎車擦撞，安全帽沒有飛掉沒有失去意識，身體多處擦傷，比較特別的是他已經懷胎6個月，之前有聽過朋友做過胎心音評估，但因為時間有點久了便忘記怎麼做。查詢了一下，胎心音的位置隨著週數會越來越高，但一開始很小聲，要到18週以後才可以用聽診器確認，約在20-24週會到肚臍的位置，且會慢慢偏向右邊，如是偏向左邊，有可能是胎位不正，尋找方式可以慢慢上下左右調整聽診器直到聲音最清楚為止，胎心音約在120-160次/分，宮縮的時候可能會短暫減慢。