[2018/1/1] 1435-Hyperkalemia

[1435-Hyperkalemia]

年約80歲男性，住家疾病救護，友人表示他過去二度中風，失去言語能力與右側肢體運動功能，還有糖尿病病史，這兩天上吐下瀉，意識狀況變差，平常還可以互動，今天都不理人，且因為這兩天不舒服，所以糖尿病的藥就沒有服用；接觸患者時對痛有反應，繞動脈摸得到，體溫Low，血糖549mg/dl，血氧100%，脈搏60次/分；意識不清的鑑別診斷很多，胰島素問題(I，Insulin Problem)、再次中風(S，Stroke)、低體溫都可能是答案，搬運上車後打IV，做3 Lead EKG，為Sinus Bradycardia with Hyper T wave(脈搏50次/分)，高血鉀(E，Electrolyte imbalance)也可能是原因，其他生命徵象，血壓134/101，血氧100%，這時我們獲得四種可能導致意識改變的可能，中風由於事發時間已經太久，且患者已多次中風已無法比較兩側神經學狀況，再加上血壓也不高(沒有Cushing's Traid)，可能性比較低能做的處置對預後也較無影響力，第一時間就被擱置在一旁，剩下的高血糖、低體溫、高血鉀最需要優先被處理的就是高血鉀，但這在院前能做的不多，到院交接後便檢傷1級直入急救室處理。至於高血糖、低體溫、高血鉀的病理機轉是怎麼樣，我的猜測是患者兩天沒有用藥，故胰島素效率不足，血糖無法進入細胞被使用，能量不足就低體溫了，這時細胞就開始消耗脂肪，形成銅酸，也就是DKA，便直接導致酸血症，血變酸血鉀就高起來了。這趟勤務第一時間資訊太多，沒辦法有效整合消化，因此到院前沒有一個確定的臆斷，唯DKA導致Hyperkalemia不算罕見，往後應該多注意才是。

[2017/12/3] 東吳超級馬拉松

第二年來支援東吳馬拉松，今年雖然天氣比較涼，但急重症的狀況卻比較多，除了最常見的脫水外，遇到三個急重症，以下紀錄一下。

[1426-胸痛]
這是一名年約40歲的參賽者，在跑了約12小時候，進站主訴胸悶，吸不到氣，生命徵象初步測量是正常，而這場廠商有贊助一台LifePak 15，便執行12 Lead EKG，Sinus Bradycardia (HR 54 bpm)，Lead III STD with inversion T，懷疑Inferior Ischemia，PE時發現患者JVE(+)，更傾向右心問題，請求119支援時打上IV，由於過敏史不詳便沒有進一步給藥，到院後的12 Lead EKG恢復正常，Lab Data Triponin I 1x ng/ml。此例可能是RCA狹窄，運動時導致心肌缺氧，但休息後緩解，不過心肌酵素這麼高，北醫高醫師說如果是他會考慮直接做PCI，但他也補充超級馬拉松的跑者都會橫紋肌溶解，CK-MB一定高，但Triponin不會有影響。

[1427-Syncope]

到了深夜有同學跑來說有人倒臥在校舍浴室，我們便帶著搬運椅及器材過去查看，接觸患者時意識已清醒，可以對答，但很多問題都他想不起來，血壓血氧體溫正常，但瞳孔很大，6+/6+，且畏光怕人碰觸，他說過去沒有這樣過，搬運回救護站後觀察，記憶狀況沒有改善，再加上瞳孔放大，故決定將他送醫做進一步檢查。意識狀況的鑑別診斷，我現場有懷疑是否是毒藥物或者癲癇，瞳孔放大、畏光支持安非他命中毒，但沒有高體溫，後來我們也有回到現場找是否有異常的物品，也沒找到，而事發時沒人在場，不確定是否有抽搐的情形，且經過半小時的休息，卻還是什麼事情都想不起來其實蠻奇怪的，到院後似乎也沒有找到結果。

[1429-Syncope]

比賽結束後，我們一組人在三樓體育場協助處理參賽者的問題，突然在一樓警戒頒獎典禮的人喊無線電說需要AED，我們也差不多處理完東西也收好了，便快步下樓幫忙，患者是參賽者的父親，年約70歲，剛剛在觀禮的時候突然喪失意識且發紺，我們到達的時候已經醒了，BP84/40，HR55，學姊已經準備打IV，我趕緊接上12 Lead EKG，倒是沒有什麼變化，醫師評估也需要送醫做進一步檢查，便請求119支援送醫。這趟算虛驚一場，連學校的AED都被拿來了，我猜測有可能是Short Run Arrythmia造成的灌流不足，這到院後可能也找不出原因。

[2017/11/27] 1423-意識不清

在高級救護隊的最後一天，從早到晚平淡無奇，卻在要離開前夕來了趟急重症患者。

[1423-意識不清]
原派遣為OHCA支援，到達現場轄區分隊已經把病患放上搬運墊準備搬運，患者不是OHCA，年約84歲爺爺上廁所時突然意識改變，平常生活皆可自理，過去有HTN、Asthma，最近有覺得吸不到氣的不適，接觸時無意識，呼吸淺快且費力，使用呼吸輔助肌，呈現Air Hunger的狀態，血氧8x，脈搏101，血壓測不出，但橈動脈摸的到，現場Bagging一小段時間後搬運上車，車上生命徵象沒有什麼改變，呼吸問題持續Bagging下血氧可以拉到97，3 Lead EKG呈現Sinus Tachycardia，血糖187，瞳孔一側白內障無法測量，其他神經學測試都未果，患者完全沒有反應，抓了空擋上了條line，到院後血壓206/83，脈搏97，RSI插管後血氧100。這是這個月第二趟類似的勤務，人好好的突然意識改變不是腦就是心臟的問題，理想的狀況是可以在到院前完成12 Lead EKG，並做完整的神經學檢查，但這樣要做的工作十分的多，需要天時地利人和才能全部完成。從接觸患者起我就在想他到底是什麼問題，經過評估我個人是覺得比較偏向CVA(ICH)，第一、要從GCS15一下變成GCS3，通常是腦袋的問題，心臟的問題不太會一下就變得這麼糟，第二、造成呼吸型態改變，比較可能是影響到呼吸中樞造成的，第三、到院後血壓十分的高，IICP Sign，第四、12 Lead EKG雖然有很多ST Segment的變化，但都不構成AMI要件，反而T wave軸向跑到2xx度(Lead I, II, III, aVL, aVF, V4, V5, V6 inversion T wave)，算是支持IICP的表徵，Sinus Arrythmia，Lead II, III, aVF, V3, V4, V5 有STD，aVR, V1有STE(也不明顯)，也還勾不上Widespread STD(LMCA, 3VD)(需要8個以上)，倒是到院後醫生跑來問我的診斷，有種被受尊重的感覺。呼吸道部分在現場有考慮放置SGA，但學長覺得血氧尚可故作罷。

[2017/11/13] 1398-意識不清

[1398-意識不清]

原本為支援OHCA派遣，到達現場是一年約60歲男子意識不清，家屬表示他吃早餐的過程中突然倒下，過去兩週有表示喘不過氣，接觸患者時，意識對痛有反應，血壓89/48，脈搏72，血氧91，血糖99，給氧、IV後開始搬運，突然倒下可以由腦跟心去討論，單從生命爭相來看比較像是心臟的問題，車上做3 Lead是NSR with hyper acute T，神經學檢查，瞳孔2+/2+，Doll’s eye sign negative，疼痛刺激右側較無力，到院後右側開始抽搐，Babiskii Sign右側Positive，12 Lead EKG倒是沒什麼特別。個人覺得這趟在心臟跟神經學的評估都不太全面，是可以再加強的部分。 

[2017/11/6] 1393-交通意外(Central Cord)

[1393-交通意外(Central Cord)]
分隊附近的交通意外，到達現場看到兩台機車追撞，追撞前車的騎士躺在地上，接觸時意識清楚，表示雙手麻，後頸壓痛，學長在脫盔上頸圈同時，我評估上下肢的感覺運動功能，感覺都正常，但上肢肌張力微弱，只能做出些微的顫動，Muscle Power 1+/1+，下肢則為4+/4+，此外也表示有短暫失去意識，感覺頭痛和右胸痛，右胸口也看到一矩形的紅印，應該是撞到龍頭所致，觸診算是正常，主要問題還是Spinal的部分，且上肢運動功能障礙嚴重於下肢，應該是傳說中的Central Cord。
Central Cord通常是暫時性的神經學傷害，如果脊椎沒有實體損傷，是可以自己復原的。

[2017/10/9] 1375-過敏性休克 1377-OHCA(過敏反應)

連假中間竟然出現了過敏日，一日之內出了兩趟重症過敏反應。

[1375-過敏性休克]
疾病派遣，到達現場我看到是診所就覺得不太對勁，把IV包丟上床後推了進去，病患是年約25歲女性，接觸時患者意識清楚但很虛弱，全身冒汗，醫生表示他是尋麻疹來看診，打了一支抗組織胺後就變腹痛、肢體無力，沒有過敏病史，現場SBP55，血氧98，脈搏88，呼吸音正常，除了臉部有尋麻疹外，沒有其他紅疹，打上一條IV後趕緊開始搬運，上車後同時做生命徵象測量、EKG、給氧，由於疑似過敏性休克患者需要大量輸液，車上又打了一條IV，到院前輸液750ml，到院後血壓101/65，但整個人的皮膚都變紅。

[1377-OHCA(過敏反應)]
醫美診所OHCA派遣，醫生表示患者在做麻醉後抽搐失去生命徵象，現場再次確定OHCA後開始CPR，由於已經有line，便直接給予Bosmin，插管時發現喉頭已經水腫，#7.5 Endo放不進去，這時診所默默拿出#6.5 Endo，再次挑管時喉頭已經腫到只看得到聲帶，完成插管後架設Lucas送醫，由於診所現場只有用PAD，我們搬運到樓下後同時調整Lucas，同時跟換AED，心律是PEA，上車後持續3分鐘給Bosmin一支，並打上另外一條IV備用，到院後就ROSC，轉ICU觀察。這趟是過敏反應導致的OHCA，主要要處理低血壓低血氧，在喉頭腫起來前插入Endo是非常重要的，不然到院後只能做緊急氣切，也錯失給氧的機會，插管後ET-CO2從2x上升到4x，觀察瞳孔也還沒有Dilate，約5-/5-，神經學上應該是有機會的。

[2017/7/30] 1353-背痛 1357-SOB

[1353-背痛]

住宅中救護，94歲男性主訴右背痛，家屬表示這兩週都有這樣的問題，只是時好時壞，昨晚開始變嚴重所以求救，過去有高血壓跟攝護腺的問題，沒有創傷機轉，我的接觸患者時她在大便，出來後測量生命徵象除了HR 48比較慢外，其他沒有什麼異常，搬運過程中確認疼痛的位置，病患表示只有集中在背部，胸口不會痛，車上作EKG，心律忽快忽慢，HR在40~70徘徊，有時規律有時不規則，且沒有明顯的p波，一度以為是Af，但沒看過這麼慢的Af，後來到院後看醫生討論，應該是Sinus Arrythmia with 1 degree AV Block，車上看到的是雜訊，跟學長討論他說可以看ST Segment，如果也是毛毛的，那應該就是雜訊，以前都一直覺得1 degree AV Block就是規則的，所以一直判不出來。

[1357-SOB]
疾病救護，患者是一名90歲奶奶，有心臟病及糖尿病病史，長期臥床，平常叫他還會有反應，眼睛會張開，從三天前開始就完全沒有反應，今天特別喘，有給她吸氧氣面罩，接觸患者時無意識，血氧41，其他生命徵象正常，呼吸音有Rales，家屬也表示之前有肺水腫的問題，我們先給予NRM後開始搬運，上車血氧沒有改善，且評估呼吸淺快，Minute Ventilation不足，便開始BVM，送醫過程一度血氧量不到(用SpCO和zoll)都量不到，到院後持續BVM血氧也只能維持70左右，但家屬不願意插管。後來與學長討論，這個Case其實可以置入SGA，這是現場忽略的。 

[2017/7/24] 1350-Chest Pain

[1350-Chest Pain]
47歲男性表示胸痛呼吸喘，過去有DAA(Type B)、HTN病史，現場患者有些躁動一直想要爬起來，兩側橈動脈不對等，右手血壓BP95/47，左手測不出，其他生命徵象正常，疼痛性質是悶痛，沒有轉移，上車做12 Lead EKG是NSR，沒有ST Segment的變化，思考路徑上比較偏向DAA，而不是MI，考量如果需要動刀，給Aspirin是大忌，就血壓控制的部分SBP95也是可接受的，不需要為了擴張冠狀動脈讓血壓再掉，因此也沒有給NTG，車上生命徵象跟現場差不多，同時打上IV，到院檢傷2級。這趟在MI跟DAA都沒辦法確診也沒辦法排除的狀況下，要做個取捨，挑選對病患最安全的處置。 

[2017/7/10] 1334-發燒(意識不清) 1336-創傷OHCA(上吊)

[1334-發燒(意識不清)]
住家疾病派遣，59歲女性因為乳癌末期，平常就臥床，但意識清楚可以對答，早上開始意識不清約半天，現場對痛有反應，因為右側乳癌，左手臂骨折，所以血壓血氧都量腳，體溫39.5，脈搏130，呼吸音肺底有Rales，這幾天痰比較多，兩天沒有小便，呼吸時也一直有鼾聲，我們把枕頭移除後有比較好，但再聽一下覺得比較像呻吟聲，看口中的舌頭是沒有明顯後倒，就沒有建立輔助呼吸道，上車後血氧下降到92，給予Simple Mask到院。這應該是Infection導致的意識改變，但原因不好鑑別診斷，比較值得討論的是生命徵象的測量方式，血壓沒有選擇只能量腳，但血氧量腳其實灌流不是很好，量乳癌的右手也是，後來發現骨折的左手灌流相較起來就比較充足，我們也同時用血氧機跟Zoll的SpO2重複確認。


[1336-創傷OHCA(上吊)]
轄區內上吊OHCA派遣，我們一車四人前往處理，現場是一透天厝，患者在四樓，家屬表示他們出去買個東西回來就這樣，接觸患者先確定沒有屍僵，三人合力把人放下上頸圈後搬運到一樓在開始急救，心律由Asystole轉PEA，由於家屬不願意插管，所以就沒有建立呼吸道，IV現場Repture，為了搶時間就沒有再嘗試了，上長背板後就送醫，到院後沒多久就放棄急救了。第一次跑有做急救的上吊OHCA，有些細節需要整理一下。

[2017/7/3] 1321-OHCA 1330-交通意外

[1321-OHCA]
這趟OHCA勤務處置上沒有太多特別之處，主要想討論到院後ROSC後的12導程心電圖。支援OHCA派遣，患者年約70歲男性，過去只有小中風過，平常都可以自理，走路稍微不方便而已，家屬表示今天看到他突然雙腳一軟就攤下去，便報案請我們協助，到達現場轄區分隊正要把人搬出來，趁機擺了Lucas後，由轄區分隊執行BLS，我們準備插管給藥，一開始是PEA，後來有出現結構性心律，但還是摸不到脈搏(PEA)，心律上都有STE，因此我們高度懷疑是MI造成的，於第四次分析已經完成所有ACLS和器材收拾，到院後有短暫ROSC便記錄下下面這張12導程心電圖，Sinus Arrythmia with PR prolong & LBBB，Lead II III aVF都有STE，可以懷疑Inferior MI，因為這是一張LBBB心電圖，所以要套入Sgarbossa Criteria，Lead I aVL V3 V5 V6都有同向STD>1mm，也可以懷疑Lateral MI，而Anterior MI也不能排除，是個至少堵兩條(RCA, LCx)，至多堵三條的狀況(+LAD)。之前有學過Sgarbossa Criteria，但實際上套用在實務上倒是第一次。

[1330-交通意外]
兩台機車追撞勤務，傷者兩名，傷勢方面倒是沒有什麼特別，就膝蓋一個撕裂傷，比較特別的是，後車的油箱爆開，所以後車的駕駛不斷表示他覺得很燙，一方面衣褲都被汽油浸潤蠻危險的，另一方面汽油一直刺激患者也不舒服，帶他上車後，徵詢他的同意便把衣褲都剪掉，再用濕紗擦拭，剪掉褲子時還在口袋發現打火機，自己都嚇了一跳。

[2017/6/13] 1298-SOB

竟然已經半年沒有寫了，離開高級救護隊後勤務內容就比較平淡，近期又有機會回到高級救護隊，就遇到危急的勤務。

[1298-SOB]
呼吸喘的ALS派遣，到達現場是一家藥局，一位50歲婦人，坐在椅子上一直表示吸不到氣，且有嘔吐，店員表示剛剛他走到門口就進來求救，病患的表徵真的是蠻誇張的不舒服，一直扭來扭去且冒冷汗，完全無法躺，我立即聽診呼吸音，都是Clear，現場血氧84，血壓78/48，脈搏44，病患表示沒有任何過去疾病，先把他拉到擔架床後給予Simple Mask，打IV，上車血氧還是不好換上NRM，轉個彎就到醫院了，到院後V/S卻還蠻正常的，但病患的狀況依然，到院後12導程是Sinus Tachycardia with LBBB，還有一些PVC，上BiPAP後就比較穩定了。雖然沒有追蹤到到院後的診斷，但今天這個Case要同時考量呼吸和循環，Bradycardia和hypotension很有可能是Inferior MI，這一定要立即排除，在呼吸音都正常的狀況下，初步很難往呼吸問題走，且一個正常人應該也不會突然就APE。