[2018/12/17] 1792-過敏性休克 1798-溺水

[1792-過敏性休克]
一家診所的疾病派遣，勤務中心在出勤過程中告知呼吸喘冒冷汗，我本來以為是ACS之類的問題，到現場一名年約80歲婦人躺在診療床上，醫師表示他今天胃寒來看診，幫他打了一支Keflex(抗生素) IM後馬上開始冒冷汗，呼吸喘且有Wheezing，接觸時患者意識清楚，RR約30次，血氧89%，呼吸音除了Wheezing外還有Rales，雙眼水腫，給予Simple mask後先搬運上車，此時血壓只有74/38，脈搏90，一位學長先IV，我則做12導程心電圖，並同時給予Epinephrine 0.3mg IM，EKG為Normal Sinus Rhythm，但Lead II/III/aVF有0.1xmV的上升，但我認為那幅度太小，且沒有Bradycardia，不像Inferior MI，另外有All Lead hyper T wave，可能是因為心臟負荷太大造成再極化異常，及V1的R wave比較高，一般是RBBB/RVH/Posterior MI，但都不符合，就不清楚為什麼；打完Epinephrine後一分鐘就不冒冷汗了，四肢也變得溫暖，血壓上升到84/42，眼睛也消下去了，但血氧仍然不高，換NRM後可以才拉到96，到院血壓102/58，脈搏90，繼續給予A+B及輸液治療；到院後EKG的hyper T wave比較沒有這麼明顯，但V1 R wave及II/III/aVF仍然跟現場做的一樣，掉出之前的EKG是沒有變化，後來確診過敏性休克，收住院繼續療養。
這趟困難的點是要確定是藥物過敏造成，要是是因為ACS導致的病情卻給Epinephrine反而會害了病患，在EKG不能算是正常的狀況下要決定是過敏性休克實在有點壓力，好險已結果看是正確的選擇，之前有遇過兩次過敏性休克，都是藥物過敏，但這是第一次打，效果比想像的顯著非常多。

[1798-溺水]
因為單位的關係，之前完全沒遇過這種類型的勤務，算是上了一課。一名年約80歲奶奶被河岸的保全發現走在河中間，立即把他拉上來，我們接觸時患者意識清楚，但一直發抖，不講話，我們先把他拖上岸，車上血壓血氧正常，開始評估有無外傷及呼吸音，都沒有發現異常，到院體溫33.5度，直入重症區主動回溫。這趟有個大敗筆就是車上沒量體溫，如果知道是低體溫應該要做EKG，避免心律不整。

[2018/12/7] 1771-意識不清

[1771-意識不清]
傍晚一趟疾病救護，現場在公寓四樓，進入現場就看到一名年約高中的女生在幫一年約60歲的男性做CPR，他表示這個人原本要來找他爸爸，但因為爸爸不在就先讓他進來坐，後來就聽到撞擊聲，出來看人就倒在地上了。我們接觸患者無意識，但有脈搏，呼吸很慢且不規則，RR約6次/分鐘，型態非常的奇怪，有點類似Apnuestic Respiration，SBP 105 HR85 血氧98，瞳孔2+/2+，血糖正常；由於患者體型比較大，我們持續BVM，並等待支援到達，搬運上車後意識水平有上升，對痛有反應，呼吸速度也提升到10次/分，但血壓開始掉，SBP90，到院後血壓只有6x。這趟在鑑別診斷上十分的困難，一般來說這種突然意識改變，要不是心臟就是腦部，再加上呼吸型態很怪，一開始覺得有可能是CVA，但血壓又很低不太像，到院後醫師是懷疑DAA，但Brain CT及Chest CT都沒有異常，在我們離開醫院之前都還找不到原因，不過這也提醒我以後類似的case可以多考慮量測兩手血壓。
另外，現場的妹妹不是在DACPR的指示下就自行開始CPR，非常的不容易，尤其是一個這麼難判斷的呼吸型態，希望未來有更多人可以有這樣的能力。

後續：後續Follow此案件的結果是因為喝酒過多造成的...只能說喝到這樣以後還請多保重啊...

[2018/11/12] 1728 - OHCA

[1728-OHCA]
今天是救護車實習的第四天，原本等完成手邊的工作就差不多要退勤了，這時來了趟疾病派遣，上車後車機傳來資訊是OHCA，已經在CPR了，現場是養護所，整理流程就是一般的OHCA，但特別的是這是第一次操作氣管內管插管，病患嘴巴有些硬，透過食拇指交叉法撐出可以讓Blade通過的空間，由於還不太會掌握Blade的深度，花了一些時間才找到聲帶，但第一次還是插到胃了，學長很好心的說：沒關係，再來一次，第二次再次找到解剖標記，稍微調整Stylet的角度就插成功了，#7.0 Fix 21公分。第一次插管是不太會緊張，但實在不太熟悉，跟插管安妮差距非常大，很難掌握Blade的深度，氣管口也比想像中的還要小，希望未來能熟能生巧。

[2018/9/9] 1688-異物梗塞

[1688-異物梗塞]
小雨的傍晚，來了異物梗塞的派遣，依照過往的經驗，十趟異物梗塞只有一趟是危及生命，其他都是嗆到或者可以自行排出，出勤的過程中勤務中心來電表示他們正在指導執行哈姆立克，我們心想要是旁人無法排出，我們到應該還來得及夾(代表患者還可以站立，應不會這麼快OHCA)；到達現場是一家餐廳，患者坐在椅子上，對痛沒有反應、無呼吸、頸動脈摸得到、且嘴唇明顯發紺，我們把病患搬到地上，給予BVM通氣測試確認氣給不進去，血氧41、脈搏134，我們立即挑管，用Magill forcept把一塊像是豬腳的異物夾出，但裡面還有一些冬粉跟水就不是現場立即可以處理的，持續BVM確定氣給得進去且有脈搏，並同時進行聽診，呼吸音都有但支氣管內都有些液體，因為還沒有自主呼吸，便準備插管，但挑管的同時病患深吸了一口氣就有自呼了，此時一邊BVM拉血氧，一邊準備SGA，最後潮氣量跟呼吸動力都恢復正常，血氧也有98便沒有建立進階呼吸道，送醫過程中患者就恢復清醒了。
這趟真的是一翻兩瞪眼的勤務，要是無法在現場排除異物，患者應該就OHCA了。

[2018/5/7] 1566-自焚

[1566-自焚]
一開始派遣時勤務中心表示狀況不明，疑似爆炸燒燙傷，出勤途中才來電表示為自焚，到達現場時，年約50歲婦人正躺在地上，雙腳屈膝，已無火焰，可看到下半身的褲子及橫膈以下的上衣都被燒光，傷者意識清楚、呼吸平順，初步看來面積超過10%的2~3度燙傷，我們以生理食鹽水沖洗並移除衣物後以乾紗覆蓋，另一位學長在現場打上IV，送醫過程中生命徵象除了血氧92%略低，給氧後也恢復到正常值，其他皆正常，途中可觀察到燒燙傷部位水腫得很厲害，路途中再打上另一條IV後，啟動重大創傷小組。第一次遇到這麼嚴重的燒燙傷，所幸平常練習足夠，可以從容完成任務，比較需要注意的是流程中燒燙傷危急個案及重大創傷要件跟大面積燒燙傷不同。

[2018/4/15] 1546-中暑(台新女子路跑)

[1546-中暑(台新女子路跑)]
今天是一個飄著雨微涼的天氣，我駐守在賽事的後段，依照經驗應該可以平安下莊，到了比賽中段指揮中心請我去18.5k查看，裁判組回報有狀況，距離不遠，驅車約兩分鐘到達，接觸患者時已經有另一名機巡在場，病患對痛有反應，沒辦正常對答，臉色蒼白，我立即量體溫，果期不然是熱急症，體溫40.8度，我請另一位機巡測量其他生命徵象並請總站派救護車，我於左手綁上驅血帶，發現實在太沉了什麼都看不到，此時跑來一位野生護理師問說要不要幫忙，來得真是時候啊，我請他於右手找血管，並成功打上，其他生命徵象相對正常(BP 109/57 HR132 SpO2 97)，應該單純是高體溫造成意識障礙，等待救護車的過程中，病患又出現大哭大叫的症狀；後續追縱，送回醫療站時體溫已下降至37度，加水1000ml後意識就回覆，但持續有嘔吐頭暈的情況，給予Novamin 5mg IM後仍沒改善，後送馬偕。

[2018/3/25] 1527-交通意外

[1527-交通意外]
今天這趟救護主要想討論機轉判定，依照目前台北市的流程，不同程度的機轉可能會影響到不同的處置程度，如：上頸圈、上頸圈上長背板、啟動重大創傷小組。今天為一機車推撞公車的交通意外，現場機車龍頭潰縮卡在公車後保險桿下，人倒在車旁滿臉是血，評估完神經學沒有太大的問題，主要為臉部多處撕裂傷，覺得可以上頸圈即可，但學長認為現場狀況應該已經算高能量機轉，故除了全套外應該還要啟動重大創傷小組，後續再肢體評估上面也發現右膝開放性骨折，無法行走，故一定是要採全套運送，只是對於一開始的機轉判斷可以更寬鬆一點。

[2018/3/19] 1520-墜落

[1520-墜落]
這趟特別的是跟救助單位一起合作，之前只有一次在高速公路翻車有這樣的經驗。一名年約70歲男性跌落高約3~4公尺的大排水溝，我們利用雙節梯下去，接觸時意識清楚，後腦有一撕裂傷正在出血，雙腳也有一些傷口以及後背疼痛，上頸圈、包紮後準備脫困，本來要利用SKED搭配雙節梯拉上去(要上來才能上長背板)，後來71來以後改成用鏟式擔架加長背板，送醫過程進行二評沒有新的發現。

[2018/3/5] 1513-意識不清

[1513-意識不清]
住家報案，表示93歲奶奶剛洗完澡後就意識不清、呼吸喘，過去只有高血壓病史，我們接觸患者時，意識昏迷，呼吸快且呈現Air Hunger，繞動脈摸不到，有頸動脈，SBP 77mm-Hg，血氧77%，脈搏140bmp，瞳孔2+/5+，血糖290mg/dl，Doll's Eye Sign (-)，由於懷疑CVA，決定給予NRM後先搬運，到車上血氧沒有改善便開始Bagging，準備要上iGel跟IV時就到院。個人臆測可能是ICH壓到腦幹導致循環、呼吸都衰竭，跟一般出現Cushing Traid都IICP不同。

[2018/3/3] 1505-甲醇中毒

[1505-甲醇中毒]
今日下午來了趟喝甲醇自殺的派遣，我們到達現場時，一位年約30歲男性搖搖晃晃倒進救護車中，意識混亂，但仍可對答，他表示去化工行買了罐純甲醇，10分鐘前喝了約半罐(150ml)，現在胃很痛，剛剛吐了很多，我們把他翻上擔架後測量生命徵象，尚屬正常，瞳孔4+/4+，到院後緊急洗胃，並用紹興酒去拮抗。
中毒本來已經很少遇到了，還是第一次遇到的甲醇中毒，甲醇中毒的影響大致有三：1.意識障礙 2.代謝性酸血症 3.視神經病變，甲醇進到身體後會代謝成甲醛，再變成蟻酸，一開始甲醇作用就跟喝酒一樣，6~12小時後蟻酸開始產生，就會出現代謝性酸血症的問題，當蟻酸於視神經堆積夠多，就會影響視力及瞳孔(delay)，處置第一步就是減少甲醇吸收，可用洗胃(30分鐘內)及乙醇拮抗，如血中甲醇濃度太高可透過血液透析處理，出現代謝性酸血症則以支持性療法。學理上4ml甲醇就可導致失明，0.5ml/kg則可能致死，但傷害與救治時間比較有關，與濃度較無關。

[2018/1/29] 1467-OHCA

[1467-OHCA]
原為超商的疾病派遣，開到一半勤務中心來電說變成OHCA，已加派分隊另一台車，進去時店員正幫忙CPR，年約60歲男性倒臥地上，店員表示他講電話時突然倒下，我們接手確定OHCA後開始急救，AED分析VF，電擊一次後持續CPR，支援到達時正進行第二次分析為PEA，這時同時處理呼吸道跟IV，第三次分析為Asystole，IV打上後給Bosmin，Endo也插上了，準備收拾器材以及架設MCPR時，第四次分析又變回VF，再電一次後恢復NSR，搬運上車慢慢有了自主呼吸，執行12 Lead EKG疑似Anterior MI，到院後生命徵象穩定，手也能稍微移動，希望可以有好的神經學癒後。這趟由4個TP做現場處置，也展現高救術的價值，要是沒有打Bosmin可能就沒有第二次電擊的機會。

[2018/1/22] 1460-低血糖

[1460-低血糖]

雙軌派遣，到達現場時並不是OHCA，年約92歲男性，家屬表示上廁所時突然意識改變，過去有高血壓、糖尿病病史，接觸患者時對痛有反應，呼吸喘、動力不佳，血氧90，血壓15x/7x，脈搏48，由於患者呼吸型態不好，且循環感覺也有點問題，去決定先搬運上車做EKG，同時做神經學等評估，但轄區分隊比較急車就開了，車上血糖測出來63mg/dl，EKG為SNR with APC，SBP 14x，脈搏72，正決定要加做12 Lead EKG時，血糖出來，故我們剩下的時間都用來打IV，到院後Push D50w 80ml就醒了，不過呼吸還是喘，應該有別的感染問題。這趟有蠻多要檢討的，因為是雙軌支援的關係，我們到達時沒有確切地把現場狀況、病患狀況釐清，就只急著要解決看到的問題，這樣導致整趟救護缺乏一個思路，不知道自己該做什麼，下次雙軌支援，到達後應該還是要跟一般勤務一樣，詢問病史、評估病患，不要太急才是啊。 

[2018/1/15] 1457-APE

[1457-APE]
住家疾病救護，75歲女性表示他喘2~3小時，我們接觸時意識清楚，呼吸淺快，RR約24，感覺潮氣量不大，過去有肺積水過，血氧66，血壓脈搏體溫正常，聽診肺底有一點點的Rales，沒有Pitting Edema，給予NRM後開始搬運，我們現場很懷疑又是肺水腫，但病患病史會搖擺不一，家屬說的又不一樣，且Rales又不是特別明顯，又沒有Pitting Edema，我們就決定搬上車再看看，車上血氧回升到88%左右，SBP 170，再次聽診一樣有一點點Rales，大概有七成把握是APE，便決定給NTG #1 PO，給完血氧有提升到92%，到院後給了NTG Pump跟Lasix，CxR兩側肺部浸潤，跟家屬溝通後插管。另外有個插曲，到院後12 Lead EKG出現hyper T wave，家屬突然說他之前有高血鉀住過院，腎臟功能不好，看來肺水腫也是腎臟造成的。這趟透過病史詢問跟PE，要做出肺水腫的決定其實蠻不容易的，好險最後是做出正確的決定。

[2018/1/8] 1441-CO2 Retention 1442-OHCA(CO) 1443-OHCA(Hypovolume)

寒流來的前夕，一個上午包含一踢二踢連出了四趟OHCA派遣，而且都是遊走在陰陽間，需要耗費大量心力來思考判斷。

[1441-CO2 Retention]
一開始為OHCA派遣，現場為公寓二樓，家屬表示80歲爺爺在洗澡過程中失去意識，我們將他抱出浴室，放於地上，對痛沒有反應，呈現Air Hunger，頸動脈摸得到，準備BVM同時測量血壓血氧，SBP 101mmHg，血氧53%，脈搏120bpm，家屬表示之前有數次CO2 retention的病史，有B肝及肺結核，但詳細的CO2 Retention的原因一直查不出來，由於患者呼吸動力太差，我們直接置入iGel後開始搬運，車上血氧已拉倒98~100%，ET-CO2 58~60mmHg，到院後意識狀況有好一些，更換Bipap拉到ICU去。個人臆測是因為肺部的問題長期換氣量不足(或Dead space太多)，CO2累積到一個程度就意識改變，長期來說應該要解決肺部的問題。

[1442-OHCA(CO)]
燒炭自殺救護，到達現場轄區分隊已經把病患送上車，經過現場2分鐘CPR已經ROSC，但仍無意識，呼吸動力差，車上持續BVM，打IV，生命徵象數值除了SpO2不可參考外，還算穩定，到院後由於患者鼻毛有碳粒，怕呼吸道灼傷，故先預防性插管，過了一陣子後患者就性了，可以書寫，後續做了Brain CT及Troponin I觀察腦部及心肌的損傷，COHb高達52.3%，後續就轉到醫學中心做高壓氧治療。

[1443-OHCA(Hypovolume)]
第三趟OHCA派遣，轄區分隊已在執行BLS，家屬表示今天血壓一直掉，所以求救，我們接觸患者第二次分析後就ROSC，血壓70/40mmHg，脈搏120bpm，血氧94%，搬運過程中ET-CO2數值歸零，我個人懷疑iGel太小號，稍微往外抽一點有改善，但效果仍不好，上車後Reon後便正常，送醫過程中執行12 Lead EKG，沒有明顯異常，血壓54/31，脈搏116bpm，完成12 Lead後一轉頭覺得患者怪怪的，再次確認頸動脈又沒有了，開始CPR到院。