[2016/4/26] 738-Inferior MI

[738-Inferior MI]
今天下班前來了趟路邊的疾病派遣，到達現場一名年約70歲伯伯倒臥在路中間，我趕緊下車查看還有沒有生命跡象，接觸時病患意識清楚，但無法表達哪裡不舒服和有什麼病史，伯伯講話不太清楚，我們懷疑CVA，做了CPSS和單腳滑脫的神經學檢查並沒有發現明顯異常，除了肢體無力外沒別的表徵，測量生命徵象SBP102 HR36以外都正常，血壓不高離IICP更遠了，但HR異常的慢，摸橈動脈也是如此，我們先搬運上車再次確認脈搏還是bradycardia，在送醫過程中除了測量生命徵象外，也加做3 lead EKG，由於離醫院非常近，我們貼完lead後車已經開到醫院門口了，我趁副手到後面開車門的空檔判讀EKG，看到兩個窄的QRS一組，中間又間隔一大段再出現兩個窄的QRS，我心想QRS會不見應該是2 degree AV Block，但根本就看不到p波，也不知道是type I還是II，雖然心中有個問號但還是先把病患推進去吧，由於有通報急救馬上就進入急救室，monitor一接上去仔細一看這不是AV Block吧，我請學姐再多印一張12 lead給我，發現lead III aVF有ST Segment elevation，RCA堵住的Inferior MI，同時導致SA Node失去功能，心臟其他部位出來救援，進而出現Junctional Escape Rhythm，但我不懂為什麼會兩兩一組，Escape Rhythm應該要是規律的，因此我到處閒晃看看有沒有閒暇的醫生可以指點一下，此時急診部長跟我點頭示意，我抓著機會請教他，他表示這兩個QRS形狀不同，所以是不同部位產生的，第一個QRS應是Junctional Escape Rhythm沒錯，而第二個應該是比較靠近AV Node的VPC（所以會有narrow QRS），兩者速率接近所以看起來是兩兩一組（後來跟另外一位TP討論，他的看法我比較信服，他說這是Junctional Rhythm後面跟著一個Junctional Premature Conduction呈現Bigeminy）。
下班後剛好在醫院附近用晚餐，巧遇也正要下班的部長，他表示病患血管已經打通，拉上到ICU了。
說實在這趟從表徵來看完全沒有MI的跡象（chest pain, cold sweating），但抓到一個HR讓我們有線索繼續破案，比較可惜的是送醫距離短，不要說12 lead，連3 lead都只有幾秒中可以判讀，未能在到院前偵破，不過到院後的12 lead也讓我學到不少就是了。

[2016/4/25] 726-頭暈

[726-頭暈]
70歲伯伯在家中頭暈、想吐、肢體無力，他表示他昨天打橄欖球閃到腰，球友給他一包藥吃，兩點吃完就開始不舒服，到四點最嚴重，那包藥是藥局散裝的，因此也不知道是什麼，病患過去有高血壓病史，並長期服用Aspirin，但表示沒有心血管相關的問題，現場跟車上生命徵象正常，也沒有起紅疹呼吸困難的狀況，不過一直抱怨口乾，到院後病例調出來發現有在看腎臟科，且腎功能較差，但病患也搞不清楚，僅說他們球隊都是看這醫生。雖然沒有追蹤，但感覺跟那藥物導致的副作用有關，一般肌肉軟組織傷害都是吃消炎、止痛跟肌肉鬆弛劑，但是不是吃上述的藥品也不得而知，病患感覺就是球友至上的人，人家給什麼藥推薦什麼醫生遵循，自己在做什麼都不知道。

[2016/4/22] 718-OHCA

[718-OHCA]
洗腎中心的OHCA雙軌派遣，由於這趟有T2實習生跟車，我在前往現場的路上跟他們分享洗腎病患比較長見的心肺停止原因，長期洗腎心臟會壞掉，如果是VF，有可能就是心臟問題，如果是低血容或高血鉀，應為寬QRS和窄QRS的PEA。進到診所，病患為年約80歲爺爺，到達現場護理師說剛剛CPR和電擊200J一次後ROSC，也已經給過三支Bosmin和兩支Jusomin，病患現場有自主呼吸，SBP129，HR121，SpO2 96，我準備用AED監控心率，再打上一條IV後離開，此時我發現病患劍突下有約3*5cm的凸起物，正當在懷疑是不是腹主動脈瘤要摸摸看時它就消掉了，趕緊再摸頸動脈就沒有了，此時，學姊從AV Shunt給一支Bosmin，搬到地上架上Lucas開始急救，AED分析要電擊，由於已經給過Bosmin，電擊後我開始抽Amiodarone，並在第二次電擊後從AV Shunt給，開始搬運後就變成PEA（Af），到院後就持續CPR，但離開之前都沒有好消息。
這趟從死了又活，活了又死，又是洗腎病患，需要加入大量的ACLS思考，對於這種複雜的心臟問題和在生死線出入的病患掌握度越來越高了。 （這趟透過AV Shunt給藥，因為內部壓力高需要把IV加壓才進的去，如果情況允許，再打一條line是更好的）

[2016/4/20] 714-Coma

[714-Coma]
呼吸微弱雙軌派遣，到達現場家屬說76歲奶奶中風後就長期臥床，也有腦損傷，平常叫她會看你，但今天完全沒有反應，轄區分隊表示病患平常臥床，Coma，血氧97，血壓85/56，脈搏60，血糖397，給了氧氣面罩後，我感覺病患呼吸型態改變且血氧機量不到，趕緊確認頸動脈還摸的到，呼吸有時快有時慢，但都像Air hunger的無效呼吸，動力蠻差的，蠻像陳-施呼吸（Cheyne-Stokes Respiration），血氧隨著呼吸速率改變，搬運到一樓後再確定脈搏，上車後嘗試打IV，並做3 lead，是sinus rhythm，到院後抽GAS，PH 6.83 PaCO2 102mmHg PaO2 46mmHg，CO2蓄積嚴重，但家屬不願意插endo，所以處置上就更困難。
其實這趟對於呼吸處置的敏感度要更高，陳施呼吸會時好時壞，看到一小段比較好的呼吸和血氧容易鬆懈，針對不好的呼吸動力，應該當機立斷bagging，不應等血氧，且常常因為末端灌流不足血氧會出不來而延誤處置。PaO2 45mmHg約為SpO2 80%，PaO2 60mmHg約為90%。

[2016/4/13] 699-車禍

[699-車禍]
分隊附近的車禍派遣，現場已經有一台車在處理了，是兩台機車和小轎車的車禍，傷者兩名所以請求支援，我們處理的是一位27歲的男生，接觸時已經坐在分隔島上，表示頭暈安全帽自己脫掉了，神經學無明顯異常，但表示中間有失去意識，鼻子有短短的切割傷，清洗後就扶著他上車，本來要就近送區域醫院，但由於他有時會吐出帶有點血的泡泡，但嘴中無明顯傷口，保險起見我們還是送往創傷中心，上車後他一直喊冷，二評時發現他左臉頰有個小凹陷且瘀青，脈搏也比較慢，但血壓正常，腦部的部分需要檢查一下。這趟一開始只是怕需要牙科所以送創傷中心，但後來發現腦袋似乎也有點問題，算是誤打誤撞的結果。

[2016/4/12] 694-肢體無力

[694-肢體無力]
住家疾病派遣，患者太太已經在一樓指引我們，表示剛剛一小時開始年約70歲爺爺一直冒冷汗，肢體無力，我們進到房間看到他坐在床上，手抓著助行器，頭低低的，非常的不舒服，家屬表示他有在洗腎（一三五）還有糖尿病，本來是懷疑低血糖，但生命徵象測起來都正常，我靈機一動想到會不會是心臟問題，問他胸口心臟會不會不舒服，他表示緊緊的，搬運下樓上車我們做了三導程，果然抓出一些異常，peak T wide QRS，應是跟他腎功能不足導致鉀離子異常有關，此外大概5-10秒就會出現一支PVCs，雖然說也不是非常急性的異常，但還是需要注意一下，至於其他肢體導程沒有發現STE異常。這趟想說的是病患並沒有表示胸口不適，但透過表徵病史去猜測，再加上EKG的驗證，抓到躲起來的犯人。

[2016/4/11] 689-車禍

十分久沒有討論創傷的案例了，在台北內科勤務比外科多，且就算是外科大多都是簡單的交通意外，這趟主要是討論困擾已久的骨折評估。

[689-車禍]
機車和小轎車交通意外派遣，到達現場時機車騎士已經被移到路邊，主訴左大腿疼痛，我先評估神經學排除頸椎傷害後，我就專注在左大腿的部分，我觸診沒有明顯變形，但有單一區塊會疼痛，但還是沒辦法判斷是肌肉組織傷害，後來就太專注於這個問題就忘了處理一些簡單的擦傷，最後決定讓他慢慢移到擔架床上就沒有固定。像這種肉比較多的肢體，實在不容易直接摸出變形，再加上衣物的干擾，因此需要更多的檢查手段來評估，之前有看過可以在疼痛的部位觸診環狀來做評估，如果一整圈都會痛可能就是骨頭的問題，後來問防護員朋友他說可以壓住膝蓋，然後在腳底施一個力看會不會痛，骨折評估實在是我一直很弱的一環啊，需要多學習和練習。

[2016/4/8] 681-Atrial Fibrillation

[681-Atrial Fibrillation]
住家疾病派遣，年約85歲奶奶躺在床上，意識清楚，表示心臟不舒服，肢體無力，爺爺在一旁說他有心房顫動的問題，我們測量生命徵象，從血氧機的訊號很明顯看出脈搏是亂的，數值大概在60~80間跳，其他生命徵象正常，我原本想說HR不算快，可能只是sinus arrythmia，AF應該要在150上下，但保險起見上車還是上3 lead監視，HR大概在150上下，跟血氧機還有我們手摸到的差40~50，部分還看得到p波，就很疑惑說怎麼會有些QRS有打出血，有些沒有，後來到醫院問醫生，他表示基本上p不明顯、窄的QRS和不規則就可以說是AF了，而因為心房跟心室的配合差，所以即使心室有收縮，回心血不足輸出也不會夠。
這張AF跟教科書上的不同，沒看到鋸齒狀的p波，一時間還判斷錯誤，但又有很多矛盾點，最後在醫生的指點下才把整個故事串起來。

[2016/4/7] 671-Seizure 673-SOB 676-OHCA

沒有實習生的第一天，勤務就變得很精彩，再加上晚上改去忠孝當志工，又遇到兩號未鑑別出的OHCA。

[671-Seizure]
某國中的抽搐派遣，老師來門口引導我們，說特教的小孩抽搐，進去教室時已經有保健中心的護理師給Cannula，15歲妹妹患有粒線體異常八年，平常意識E2V4M1，需要仰賴輪椅行動，斷斷續續抽搐23分鐘，現場SBP134，HR164，spO2 98，一度有考慮要不要打Dormicin，但由於血氧還可以且現場已經停止不影響搬運，再加上他的病史複雜且身型太瘦弱便作罷，到院後還是會有斷斷續續地抽搐，醫院給Diazepine來鎮定。後來家長趕到醫院表示這禮拜才發生第一次抽搐，今天是第二次，我想應該是腦部的細胞也淪陷了，所以開始不正常放電，以後也可能會有這樣的情況。此外，現場由於HR蠻快的，我有考慮要拉高氧氣濃度來處理，後續討論是覺得HR快是因為抽搐，給多一點的氧幫助有限，停止抽搐才是一線的處置。

[673-SOB]
82歲奶奶在家中呼吸喘、肢體無力，過去有肺水腫、DM、HTN、腎臟發炎的病史，也有裝pacemaker，現場血氧91，BT 38.6，其他生命徵象正常，Breathing Sound有Rales和Rhonchi，讓他坐起來就好很多，到院後先給A+B處置，個人臆斷可能是單純肺水腫變嚴重，或者是感冒導致呼吸問題加劇。這趟我想討論的事Rhonchi，這是我第二次聽到那種低頻的wheezing，第一次聽不懂，去問醫生說是水快淹上來了，今天才真的去研究這呼吸音，肺泡裡面有水會有rales很合理，而水淹上來支氣管快滿反而不會有聲音，而水繼續淹到比較大的支氣管或水就會有Rhonchi，這樣說起來A+B確實可以治標，在嚴重肺水腫可以來擋一下。

[676-OHCA]
今天晚上可能救護量大，到處支援很遠的救護，這趟是大同區的BLS救護，現場在住家二樓，家屬表示奶奶剛剛跌倒，現在倒在地上，我第一個接觸患者評估就沒呼吸，確認頸動脈就喊OHCA，由於家裡空間真的非常非常的小，通道只能容納一個人通過，奶奶剛好倒在通道跟房間餐桌中間，我們在他兩邊還有一點點空間可以用，我們便決定現場急救，一位學長先CPR，另一位貼AED，我準備BVM後丟到前線，在跨進患者左方接手CPR，AED分析Asystole，第一次挑管沒成功，學長跟我換手CPR後，做第二次挑管，我協助Cricoid Pressure就成功插上，因為空間狹小我們沒有打IV，最後就搬運上車送醫。這趟有另外一位比較年輕的志工跟著我們去，一方面是空間狹小，另一方面是高救隊在處理OHCA大全套的速度就很快，他全程沒辦法介入，對他來說或許是個震撼教育，但也是一個成長的好機會。

[2016/4/5] 666-Syncope

[666-Syncope]
餐廳的派遣，我們到達現場一名年約30歲坐在椅子上，友人說剛剛吃飯中他起身要去上廁所，就失去意識倒下去，接觸患者時臉色蠻蒼白的，SBP79，其他生命徵象正常，表示有在服用安眠藥Seroquel，剛剛有飲酒，友人也把藥拿給我們看，由於我不認識，便Google看看，確實會引起直立性低血壓，而且患者又有飲酒，整個故事就串起來了，我們讓他躺到但架床上後再次測量血壓，已經回升到109，所以就沒有打IV。
失眠鎮定的藥實在太多種，這次又遇到新的實在只能仰賴網路資訊啊。