[1254 - Syncope]
一趟民宅四樓的救護，現場一位年約90歲的奶奶正躺在客廳地上，頭後面有枕個枕頭，病患女兒說剛剛攙扶走到這邊就暈倒了，過去有DM和HTN，DM是吃藥控制，最近沒有表示哪裡不舒服，有一點Dementia和重聽，所以應答會比較慢，上週有跌倒，所以右眼有瘀青，接觸患者已經醒了，但比較喘，末梢溫暖但有點汗，我聽診肺頂有Rales，肺底除了Rales還有一點Wheezing，蠻像肺水腫的，生命徵象測出來血氧91 血糖363，給予氧氣面罩，並詢問是不是有心臟方面的問題，家屬表示有狹心症，觀察下肢沒有水腫，搬運時發現患者有失禁的狀況，到車上再加強神經學檢查，Muscle Power上肢5+下肢4+，兩側對等，瞳孔2+/2+，到院後的12 lead是SNR，沒有明顯的問題。
這題有趣的點是光Syncope我們就有很多條路線要走，是不是中風？是不是心臟出了問題？是不是血糖的問題？而我們又意外發現他喘且有Rales，針對Syncope我大多是從心跟腦去想，血糖確實會影響意識，但不容易上一秒還好好的，下一秒就巨變，且也不太會沒經過處置就醒過來，從現場循環的數據和到院後的EKG來看心臟也沒有立即性的問題，個人是猜測上週跌到可能導致EDH，這部分要follow CT來確認，而喘跟Rales應該不是今朝才有的問題，在思緒上不要被牽走了。
2016年12月20日 星期二
2016年12月5日 星期一
[2016/12/4] 東吳24小時超級馬拉松
很久沒有寫活動支援了，競賽的規則很簡單，24小時內跑最遠的人就贏了，參加者都是國內外的好手，過往要有一定的長跑成績才有資格參加，由於都是受過訓練的好手，基本上比較少急症，因此醫療站處理的都是比較long-term的care，讓選手能夠順利且較舒服的完成剩下的賽程，面對的問題大致有兩部分：
1. 脫水：選手每4小時就會量一次體重，下降太多(可能是3.9%)便會跟他提出警告，需要多補充水分以及熱量，但這樣的路跑一小時需要補充600-800ml的水，基本上都是入不敷出，只是少多少少的問題，進醫療站的選手，除了處理主訴外，大多會打18G以上IV，先快run兩包D5s，最後一包N/S。
2. 消化道出血：研究指出73%的超跑選手都有消化道出血的問題，一半的選手進醫護站都是說噁心、嘔吐，吐出來的都是Coffee ground，這種病患我們會給Nexium 40mg IVP加上Primperan 10mg IVP或Novamin 5mg IM。 當然還有其他像過敏、腹瀉、脹氣...等問題，但不算大宗，以下是這場有用的藥品。
Nexium 40mg IVP
Dinidol 25mg PO
Primperan 10mg IVP
Novamin 5mg IM
Imolex 2mg PO
Sucralfate 100mg PO
Laston(ketorolac) 30mg IM
Allegra 60mg PO
Simethicone PO
1. 脫水：選手每4小時就會量一次體重，下降太多(可能是3.9%)便會跟他提出警告，需要多補充水分以及熱量，但這樣的路跑一小時需要補充600-800ml的水，基本上都是入不敷出，只是少多少少的問題，進醫療站的選手，除了處理主訴外，大多會打18G以上IV，先快run兩包D5s，最後一包N/S。
2. 消化道出血：研究指出73%的超跑選手都有消化道出血的問題，一半的選手進醫護站都是說噁心、嘔吐，吐出來的都是Coffee ground，這種病患我們會給Nexium 40mg IVP加上Primperan 10mg IVP或Novamin 5mg IM。 當然還有其他像過敏、腹瀉、脹氣...等問題，但不算大宗，以下是這場有用的藥品。
Nexium 40mg IVP
Dinidol 25mg PO
Primperan 10mg IVP
Novamin 5mg IM
Imolex 2mg PO
Sucralfate 100mg PO
Laston(ketorolac) 30mg IM
Allegra 60mg PO
Simethicone PO
2016年11月29日 星期二
[2016/11/29] 1245-OHCA
[1245-OHCA]
退伍後遇到的第一趟OHCA，現場在一餐廳門口，學姊車開到就叫我快點下去看，一名老爺爺躺在地上，他的友人扶住他的頭，呼吸型態很奇怪，不算正常，長得有點像瀕死式呼吸，但又跟我之前看過得不太一樣，速率有18次/分左右，胸部沒起伏，腹部有，我疼痛刺激沒反應，大喊通知學長姐，確認無頸動脈後便開始CPR，按壓的時候可以看到病患手有抽動，停下來再次確認脈搏還是無聲無息，學長準備好BVM後我就跟他換手，AED貼上是不建議電擊(NSR PEA)，我快速把IV打上，大概經過三個循環，準備要插管時病患的反射越來越明顯，發現眼神也可定位，再確認就有脈搏，持續BVM，並量血壓93/53，脈搏67，血氧96，搬運上車後病患已經清醒，血壓也回升到132，我就把IV換成KVO，停止BVM，中途血氧有掉到92，再給予Simple Mask，到院後12導程是正常，會診CV評估要不要做PCI。這case跟之前富陽公園的類似，都是hypotension的PEA，壓會有反應不壓又沒有，確切的問題就要從CV下去找，通常是一些short run的異常心律，或者心臟衰竭造成的。
退伍後遇到的第一趟OHCA，現場在一餐廳門口，學姊車開到就叫我快點下去看，一名老爺爺躺在地上，他的友人扶住他的頭，呼吸型態很奇怪，不算正常，長得有點像瀕死式呼吸，但又跟我之前看過得不太一樣，速率有18次/分左右，胸部沒起伏，腹部有，我疼痛刺激沒反應，大喊通知學長姐，確認無頸動脈後便開始CPR，按壓的時候可以看到病患手有抽動，停下來再次確認脈搏還是無聲無息，學長準備好BVM後我就跟他換手，AED貼上是不建議電擊(NSR PEA)，我快速把IV打上，大概經過三個循環，準備要插管時病患的反射越來越明顯，發現眼神也可定位，再確認就有脈搏，持續BVM，並量血壓93/53，脈搏67，血氧96，搬運上車後病患已經清醒，血壓也回升到132，我就把IV換成KVO，停止BVM，中途血氧有掉到92，再給予Simple Mask，到院後12導程是正常，會診CV評估要不要做PCI。這case跟之前富陽公園的類似，都是hypotension的PEA，壓會有反應不壓又沒有，確切的問題就要從CV下去找，通常是一些short run的異常心律，或者心臟衰竭造成的。
2016年9月3日 星期六
[2016/9/3] 1223-OHCA(異物梗塞)
[1223-OHCA(異物梗塞)]
十次異物梗塞的雙軌派遣大概只有一次是真的危及生命的，到達現場後病患已經由轄區分隊搬至地上表示患者剛剛吃果凍噎到，有自行吐出，剛剛接觸時有脈搏，但血氧一直掉便放到地上觀察，我們接觸時確認患者OHCA，開始CPR並貼上AED，心律是NSR的PEA，再按壓一循環後發現口中有果凍，掏除後給予BVM通氣沒有阻力，就沒有嘗試挑管，由於家屬表示不要插管，我們IV打上給予一支bosmin，上口咽後就準備離開，第二次AED分析心律變成ST，確認有頸動脈後測量生命徵象，血壓175/111，脈搏131，血氧從80拉到99，但仍然沒有自呼且家屬不要插管，我們快速搬到一樓後上車繼續BVM，血壓脈搏血氧體溫都正常，但瞳孔都已經放大，到院後慢慢有自呼，生命徵象穩定，接下來就看他的神經學損傷有多少。這趟就是很典型的低血氧OHCA，可以討論的是要不要這麼趕著給bosmin，雖然說依照流程就是給，但這種低血氧造成的可以看看先處理呼吸道的問題看有沒有反應。
十次異物梗塞的雙軌派遣大概只有一次是真的危及生命的，到達現場後病患已經由轄區分隊搬至地上表示患者剛剛吃果凍噎到，有自行吐出，剛剛接觸時有脈搏，但血氧一直掉便放到地上觀察，我們接觸時確認患者OHCA，開始CPR並貼上AED，心律是NSR的PEA，再按壓一循環後發現口中有果凍，掏除後給予BVM通氣沒有阻力，就沒有嘗試挑管，由於家屬表示不要插管，我們IV打上給予一支bosmin，上口咽後就準備離開，第二次AED分析心律變成ST，確認有頸動脈後測量生命徵象，血壓175/111，脈搏131，血氧從80拉到99，但仍然沒有自呼且家屬不要插管，我們快速搬到一樓後上車繼續BVM，血壓脈搏血氧體溫都正常，但瞳孔都已經放大，到院後慢慢有自呼，生命徵象穩定，接下來就看他的神經學損傷有多少。這趟就是很典型的低血氧OHCA，可以討論的是要不要這麼趕著給bosmin，雖然說依照流程就是給，但這種低血氧造成的可以看看先處理呼吸道的問題看有沒有反應。
[2016/9/2] 1216-OHCA(墜樓)
[1216-OHCA(墜樓)]
這種勤務常常出現在大雨中，墜樓救護跟轄區分隊同時到達，轄區分隊車組人員跟我們講是OHCA，開始CPR後同時確認墜樓高度，現場沒有親屬，路人表示好像是從三樓落下，雖然現場還下著大雨，但跟學長討論後還是使用AED(之前有共識是除非濕到人在水裡，不然貼片可以貼上去其實都還可以運作)，現場為wide QRS得PEA，後來就變成asystole了，IV打上後給了一支bosmin，現場插管失敗後換給LMA，我則趁這空擋把傷者衣物剪開，找致命傷卻沒有發現明顯傷口，上頸圈長背板後，送醫間又給了兩支bosmin，到院後掃超音波發現右側有大量血胸，心臟也沒有任何跳動，急救30分鐘後就停止了。我認為他的出血量應該很大，低血容會先變成narrow QRS的tachycardia PEA，後來才慢慢變寬，而我們剛到就已經是寬QRS了，在短短的不到十分鐘就變成這樣。
這種勤務常常出現在大雨中，墜樓救護跟轄區分隊同時到達，轄區分隊車組人員跟我們講是OHCA，開始CPR後同時確認墜樓高度，現場沒有親屬，路人表示好像是從三樓落下，雖然現場還下著大雨，但跟學長討論後還是使用AED(之前有共識是除非濕到人在水裡，不然貼片可以貼上去其實都還可以運作)，現場為wide QRS得PEA，後來就變成asystole了，IV打上後給了一支bosmin，現場插管失敗後換給LMA，我則趁這空擋把傷者衣物剪開，找致命傷卻沒有發現明顯傷口，上頸圈長背板後，送醫間又給了兩支bosmin，到院後掃超音波發現右側有大量血胸，心臟也沒有任何跳動，急救30分鐘後就停止了。我認為他的出血量應該很大，低血容會先變成narrow QRS的tachycardia PEA，後來才慢慢變寬，而我們剛到就已經是寬QRS了，在短短的不到十分鐘就變成這樣。
2016年8月24日 星期三
[2016/8/24] 1196-CVA 1198-Hypotention(r/o AMI)
[1196-CVA]
分隊附近辦公室的疾病派遣，40歲女性表示他剛剛頭暈、肢體無力，過去沒有病史，我們測量生命徵象都正常，搬運上車後開始找原因，不管測量雙手動作、握力、單腳滑脫坐測都稍微差一點，muscle power大概左1+右3+，進去撿傷後跟學姊交接，她也認同我們的判斷，直接近重症區，剛好重症也沒什麼人很快就切CT，確認沒有ICH，NIHSS score也符合，在到院不到30分鐘的時候已經準備請家屬簽署同意書，要打r-tpa，Door to Needle輕鬆在60分鐘內完成。這趟覺得可以更好的是我的神經學檢查應該更有系統性，叫患者分別舉四肢其實有點鬆散。
[1198-Hypotention(r/o AMI)]
這趟派遣勤務中心一開始就跟我們說血壓低，家屬表示患者有裝pacemaker，以及有高血壓和糖尿病，接觸時患者意識有點混亂，血壓71/48，HR72，SpO2 93，血糖71，體溫正常，雖然血糖較低，但並不是很危急的數字，也不是造成血壓低和意識差的主因，因此就決定先不處理，給予IV Cannula後搬運上車，車上SBP回升到90，3 Lead EKG是NSR with hyperT，QRS稍寬，不算是有什麼發現，到院後12 Lead是LBBB，醫生要調過去的EKG看是不是新的LBBB，是的話就當AMI處理，最後掐水500ml後心電圖就恢復正常了。我之前是看過要在LBBB下判斷是不是有ST段變化有個criteria，我事後對照起來覺得應該不太符合，但每個醫生都有自己的看法就是了。是後來論應該是不明原因導致LBBB，因而造成低血壓，而給水後心律恢復正常就沒事了，但就要讓CV來追蹤這個原因是什麼。
分隊附近辦公室的疾病派遣，40歲女性表示他剛剛頭暈、肢體無力，過去沒有病史，我們測量生命徵象都正常，搬運上車後開始找原因，不管測量雙手動作、握力、單腳滑脫坐測都稍微差一點，muscle power大概左1+右3+，進去撿傷後跟學姊交接，她也認同我們的判斷，直接近重症區，剛好重症也沒什麼人很快就切CT，確認沒有ICH，NIHSS score也符合，在到院不到30分鐘的時候已經準備請家屬簽署同意書，要打r-tpa，Door to Needle輕鬆在60分鐘內完成。這趟覺得可以更好的是我的神經學檢查應該更有系統性，叫患者分別舉四肢其實有點鬆散。
[1198-Hypotention(r/o AMI)]
這趟派遣勤務中心一開始就跟我們說血壓低，家屬表示患者有裝pacemaker，以及有高血壓和糖尿病，接觸時患者意識有點混亂，血壓71/48，HR72，SpO2 93，血糖71，體溫正常，雖然血糖較低，但並不是很危急的數字，也不是造成血壓低和意識差的主因，因此就決定先不處理，給予IV Cannula後搬運上車，車上SBP回升到90，3 Lead EKG是NSR with hyperT，QRS稍寬，不算是有什麼發現，到院後12 Lead是LBBB，醫生要調過去的EKG看是不是新的LBBB，是的話就當AMI處理，最後掐水500ml後心電圖就恢復正常了。我之前是看過要在LBBB下判斷是不是有ST段變化有個criteria，我事後對照起來覺得應該不太符合，但每個醫生都有自己的看法就是了。是後來論應該是不明原因導致LBBB，因而造成低血壓，而給水後心律恢復正常就沒事了，但就要讓CV來追蹤這個原因是什麼。
2016年8月21日 星期日
[2016/8/18] 1178-強鹼濺到眼睛
[1178-強鹼濺到眼睛]
每當役男實習生來的時候都會有一些奇奇怪怪的案子，這趟派遣眼睛被洗碗液噴到，而且兩號還派遣雙軌，到達時轄區分隊已經在評估生命徵象，我僅帶著一包N/S和一組IV set，趁還在評估時我先沖洗眼睛，並請學弟把洗碗液的成分拍照下來，之後病患走上車讓他躺在擔架床上繼續沖，到院後又進去外科區繼續沖1000ml才上去看眼科。眼睛盥洗是EMT2可以執行的單項之一，但我上完T2其實還是沒有學到這項技能，某天想到才跟何醫生請教，這次倒是第一次用在救護現場。這趟其實可以反映兩個EMT絕對不能犯的錯，一是送錯醫院，二是沒有把現場資訊帶到醫院，少做什麼評估處置到醫院都可以彌補，但要是送到一個沒有眼科的醫院那根本沒用，沒有把藥液成分帶到醫院處置上也會很麻煩。
每當役男實習生來的時候都會有一些奇奇怪怪的案子，這趟派遣眼睛被洗碗液噴到，而且兩號還派遣雙軌，到達時轄區分隊已經在評估生命徵象，我僅帶著一包N/S和一組IV set，趁還在評估時我先沖洗眼睛，並請學弟把洗碗液的成分拍照下來，之後病患走上車讓他躺在擔架床上繼續沖，到院後又進去外科區繼續沖1000ml才上去看眼科。眼睛盥洗是EMT2可以執行的單項之一，但我上完T2其實還是沒有學到這項技能，某天想到才跟何醫生請教，這次倒是第一次用在救護現場。這趟其實可以反映兩個EMT絕對不能犯的錯，一是送錯醫院，二是沒有把現場資訊帶到醫院，少做什麼評估處置到醫院都可以彌補，但要是送到一個沒有眼科的醫院那根本沒用，沒有把藥液成分帶到醫院處置上也會很麻煩。
2016年8月15日 星期一
[2016/8/15] 1161-肝昏迷
[1161-肝昏迷]
原為OHCA的雙軌派遣，到達現場轄區分隊表示不是OHCA，家屬表示年約70歲婦人昨天晚上開始睡不好，嘔吐，意識狀況變差，過去有洗腎、肝病、胃病，現場生命徵象正常，以病史來說應該是腎功能差導致的離子不平衡或者肝導致的肝昏迷，此時學長說他之前有來載過，是肝昏迷，我也是猜測是這條路，上車後我決定上個EKG來看一下有沒有一些離子方面的sign，電壓十分的小，呈現PR QT prolong，T波也平，可以引導到低血鉀低血鈣，但由於Umeria的部分沒有PE可以做，到底是什麼導致意識不清這實在很難說。
原為OHCA的雙軌派遣，到達現場轄區分隊表示不是OHCA，家屬表示年約70歲婦人昨天晚上開始睡不好，嘔吐，意識狀況變差，過去有洗腎、肝病、胃病，現場生命徵象正常，以病史來說應該是腎功能差導致的離子不平衡或者肝導致的肝昏迷，此時學長說他之前有來載過，是肝昏迷，我也是猜測是這條路，上車後我決定上個EKG來看一下有沒有一些離子方面的sign，電壓十分的小，呈現PR QT prolong，T波也平，可以引導到低血鉀低血鈣，但由於Umeria的部分沒有PE可以做，到底是什麼導致意識不清這實在很難說。
2016年8月14日 星期日
[2016/8/12] 1156-Vertigo
[1156-Vertigo]
病患是一年約40歲女性，當天才從德國回來，下飛機後就有暈眩的狀況，兩個小時前加劇，併合嘔吐，過去沒有病史，我們測量生命徵象也正常，也沒有發燒，友人表示可能是病毒感染，但我持保留的態度，上車後突然想到羅傑之前分享的VBI案例，覺得可以往這方面去想，但病患很不舒服，我就沒有要他張開眼睛做finger to nose，但確認他會耳鳴，確實蠻像中樞暈眩(如VBI)或者末端暈眩，像是內耳不平衡，從剛下飛機這個機轉來說也是有可能的。
病患是一年約40歲女性，當天才從德國回來，下飛機後就有暈眩的狀況，兩個小時前加劇，併合嘔吐，過去沒有病史，我們測量生命徵象也正常，也沒有發燒，友人表示可能是病毒感染，但我持保留的態度，上車後突然想到羅傑之前分享的VBI案例，覺得可以往這方面去想，但病患很不舒服，我就沒有要他張開眼睛做finger to nose，但確認他會耳鳴，確實蠻像中樞暈眩(如VBI)或者末端暈眩，像是內耳不平衡，從剛下飛機這個機轉來說也是有可能的。
2016年8月4日 星期四
[2016/8/4] 1117-疑似胎兒早期排出
[1117-疑似胎兒早期排出]
這趟救護勤務中心並沒有明確說是產科問題，到達現場時患者已經在一樓等候，34歲女性AP11週，剛剛vaginal bleeding，他去廁所有排出一坨組織，目前沒有任何不適，我們測量生命徵象也正常，患者的產檢醫院在新北市，由於產科是特殊狀況，所以還是可以送醫，到院後就被拉上去了。個人猜測應該是胎兒早期排出(20周以上稱為流產，20周以下稱為胎兒早期排出)，由於胎兒週數也太小，也沒辦法藉由聽診器聽有無胎心音。
這趟救護勤務中心並沒有明確說是產科問題，到達現場時患者已經在一樓等候，34歲女性AP11週，剛剛vaginal bleeding，他去廁所有排出一坨組織，目前沒有任何不適，我們測量生命徵象也正常，患者的產檢醫院在新北市，由於產科是特殊狀況，所以還是可以送醫，到院後就被拉上去了。個人猜測應該是胎兒早期排出(20周以上稱為流產，20周以下稱為胎兒早期排出)，由於胎兒週數也太小，也沒辦法藉由聽診器聽有無胎心音。
[2016/8/3] 1110-OHCA(車上電擊) 1114-胸痛
[1110-OHCA(車上電擊)]
支援內湖的勤務，由於距離遠，我們到的時候病人已經被推上車，我們帶著器材跑上轄區分隊的車，他們交接說在網咖發現的，沒有人目擊，現場已經電擊兩次，車上學長接上ET-CO2，我打上IV後給一支Bosmin，這時AED又要分析，有鑒於之前一直vf，我們停止CPR讓他分析，且同時人工判讀心律，還是vf且AED也分析要電擊，便在車上完成電擊，到院後又陸續電擊四次，給Amiodarone後變成VT，之後慢慢就變成PEA了。vf的雖然電擊很有機會救回來，但以我的經驗前幾次電不回來大概就很難救了，交接後我也一直待在急救室看狀況，醫生走的就是標準的pulseless ACLS，Amiodarone 300mg後又給了一次150mg，本來還要再給Lidocaine，但因為後來變成PEA就沒給了。
[1114-胸痛]
84歲奶奶胸痛求救，過去有MVP的病史，覺得胸口不舒服，我們確認生命徵象都是正常的，但脈搏比較快100~140之間，從血氧機看起來也不規律，因此我們決定上車後做個EKG，有了昨天的經驗，我今天看了很久為Sinus Arrythmia with J point，除了看3導外，我還做了MCL2都是差不多的結果，可能是某種原因誘發的，矯正以後應該就可以恢復正常。
支援內湖的勤務，由於距離遠，我們到的時候病人已經被推上車，我們帶著器材跑上轄區分隊的車，他們交接說在網咖發現的，沒有人目擊，現場已經電擊兩次，車上學長接上ET-CO2，我打上IV後給一支Bosmin，這時AED又要分析，有鑒於之前一直vf，我們停止CPR讓他分析，且同時人工判讀心律，還是vf且AED也分析要電擊，便在車上完成電擊，到院後又陸續電擊四次，給Amiodarone後變成VT，之後慢慢就變成PEA了。vf的雖然電擊很有機會救回來，但以我的經驗前幾次電不回來大概就很難救了，交接後我也一直待在急救室看狀況，醫生走的就是標準的pulseless ACLS，Amiodarone 300mg後又給了一次150mg，本來還要再給Lidocaine，但因為後來變成PEA就沒給了。
[1114-胸痛]
84歲奶奶胸痛求救，過去有MVP的病史，覺得胸口不舒服，我們確認生命徵象都是正常的，但脈搏比較快100~140之間，從血氧機看起來也不規律，因此我們決定上車後做個EKG，有了昨天的經驗，我今天看了很久為Sinus Arrythmia with J point，除了看3導外，我還做了MCL2都是差不多的結果，可能是某種原因誘發的，矯正以後應該就可以恢復正常。
2016年8月2日 星期二
[2016/8/2] 1107-Coma 1108-SOB/Fever
[1107-Coma]
現場在大樓樓梯間，報案人是管理員，他表示這位病患是來維修對講機，今天下午開始修，傍晚巡邏的時候就發現他倒在樓梯間，接觸患者時是趴著，年約40男性，一開始以為是OHCA，翻正搬出來後有看到有自呼，但對痛沒有反應，呼吸很快，測量生命徵象都正常，作單腳滑脫兩側都有力，瞳孔因為眼睛上吊無法測量，由於呼吸快雖然血氧正常，我們還是給一個面罩，上車後作3 lead EKG也沒有異常，我再加做MCL2(modified chest lead)，看一下前壁的狀況，都沒有任何異常，此時再次看瞳孔是2+/2+，但反射比較慢一點，到院後醫生有測babinski's sign也正常，本來要打naloxone看看，但病患就在此時醒過來，也沒有任何不適和單側無力。這趟就是一個意識不清的鑑別診斷，雖然到院前沒找到答案，但個人私心是猜測Seizure之類的CNS問題。此外，這趟第一次用MCL，算是一個介於3 lead和12 lead中間的選擇，至少每個心臟的角度都可以看到。
[1108-SOB/Fever]
支援氣切勤務，80歲男性，到達現場轄區分隊跟我們交接是發燒，血氧8x，平常有自呼，我現場確認呼吸音確實都有rales，應該是肺炎，給予小兒面罩罩住氣切口後便開始搬運，到車上一量發現血氧還是上不來，開始BVM後血氧也只能拉到90，到院後便直入急救室。後來才知道病患發燒後有抽搐且意識變差，到院血壓只有54/48，以qSOFA來看是三項都符合，可以懷疑敗血症，且這樣的血壓很有可能已經敗血性休克了，但定義上還是要看給予足夠輸液後MAP是否大於90，呼吸的部分可以接個ET-CO2看看是不是有CO2 retention的狀況。這趟因為交接的疏失，讓我們太輕忽這個case，很多東西沒有做好，是值得檢討的。
現場在大樓樓梯間，報案人是管理員，他表示這位病患是來維修對講機，今天下午開始修，傍晚巡邏的時候就發現他倒在樓梯間，接觸患者時是趴著，年約40男性，一開始以為是OHCA，翻正搬出來後有看到有自呼，但對痛沒有反應，呼吸很快，測量生命徵象都正常，作單腳滑脫兩側都有力，瞳孔因為眼睛上吊無法測量，由於呼吸快雖然血氧正常，我們還是給一個面罩，上車後作3 lead EKG也沒有異常，我再加做MCL2(modified chest lead)，看一下前壁的狀況，都沒有任何異常，此時再次看瞳孔是2+/2+，但反射比較慢一點，到院後醫生有測babinski's sign也正常，本來要打naloxone看看，但病患就在此時醒過來，也沒有任何不適和單側無力。這趟就是一個意識不清的鑑別診斷，雖然到院前沒找到答案，但個人私心是猜測Seizure之類的CNS問題。此外，這趟第一次用MCL，算是一個介於3 lead和12 lead中間的選擇，至少每個心臟的角度都可以看到。
[1108-SOB/Fever]
支援氣切勤務，80歲男性，到達現場轄區分隊跟我們交接是發燒，血氧8x，平常有自呼，我現場確認呼吸音確實都有rales，應該是肺炎，給予小兒面罩罩住氣切口後便開始搬運，到車上一量發現血氧還是上不來，開始BVM後血氧也只能拉到90，到院後便直入急救室。後來才知道病患發燒後有抽搐且意識變差，到院血壓只有54/48，以qSOFA來看是三項都符合，可以懷疑敗血症，且這樣的血壓很有可能已經敗血性休克了，但定義上還是要看給予足夠輸液後MAP是否大於90，呼吸的部分可以接個ET-CO2看看是不是有CO2 retention的狀況。這趟因為交接的疏失，讓我們太輕忽這個case，很多東西沒有做好，是值得檢討的。
2016年8月1日 星期一
[2016/8/1] 1097-OHCA(燒炭) 1100-Syncope
[1097-OHCA(燒炭)]
派遣燒炭自殺勤務，我們進去患者已經屍僵，便沒有送醫。這趟主要要說的是現場測到240ppm的CO濃度，是我使用CO sensor至今最高的濃度，不過這濃度即使待了2小時也頂多一點頭暈這樣。
[1100-Syncope]
疾病派遣，現場是在斑馬線中間，病患是年約80歲爺爺，他旁邊的女兒說他今天要帶他去醫院看門診，走路走到一半就癱軟，過去有心律不整的問題，我們接觸患者時意識清楚，但末端濕冷，現場V/S正常，到車上做了EKG是Af，但最值得注意的是有兩度出現2~3秒的無電器活動(我之前學的是SA exit block，但Af不是SA的心律不知道怎麼稱呼)，這樣的狀況會造成短暫心輸出不足，因此暈厥，此外還有兩段short run vf，但我不確定是不是雜訊造成，我們決定打個IV，減少不穩定的心律造成的灌流不足，到院後檢傷二級，直入急救室。這兩天不知道是不是睡眠比較不足，在判斷上跟處置上都不是很到位，且我在EKG判讀一向都只看重點，但也已經有一兩次有比較嚴重的誤判，或許應該把節奏慢一點。
派遣燒炭自殺勤務，我們進去患者已經屍僵，便沒有送醫。這趟主要要說的是現場測到240ppm的CO濃度，是我使用CO sensor至今最高的濃度，不過這濃度即使待了2小時也頂多一點頭暈這樣。
[1100-Syncope]
疾病派遣，現場是在斑馬線中間，病患是年約80歲爺爺，他旁邊的女兒說他今天要帶他去醫院看門診，走路走到一半就癱軟，過去有心律不整的問題，我們接觸患者時意識清楚，但末端濕冷，現場V/S正常，到車上做了EKG是Af，但最值得注意的是有兩度出現2~3秒的無電器活動(我之前學的是SA exit block，但Af不是SA的心律不知道怎麼稱呼)，這樣的狀況會造成短暫心輸出不足，因此暈厥，此外還有兩段short run vf，但我不確定是不是雜訊造成，我們決定打個IV，減少不穩定的心律造成的灌流不足，到院後檢傷二級，直入急救室。這兩天不知道是不是睡眠比較不足，在判斷上跟處置上都不是很到位，且我在EKG判讀一向都只看重點，但也已經有一兩次有比較嚴重的誤判，或許應該把節奏慢一點。
2016年7月31日 星期日
[2016/7/31] 1090-Syncope 1091-嘔吐下痢
[1090-Syncope]
便當店內場的60歲女性員工突然肢體無力Syncope，我們到達時意識清楚，但十分的虛弱感到頭暈，過去沒有病史，現場量出來的生命徵象都正常，他表示昨天開始就有點不舒服且有抽筋的狀況，依照過去支援路跑的經驗，蠻像脫水和低血鈉的，原本有考慮要不要給一包N/S看一下反應，但這種猜測性的處置又讓我有點退卻，所以最後就沒有給了。
[1091-嘔吐下痢]
原本報OHCA，我們到達時家屬表示年約30歲男性，剛剛在上廁所就突然倒下去，因為過去有精神疾病不愛講話，今天開始冒冷汗但不願表達哪裡不舒服，嘔吐一次後就去拉肚子，我們接觸患者時對痛有反應，呼吸狀況有點異常，冒冷汗橈動脈摸不到，因為廁所滿是排泄物且空間狹窄，我們把病患搬出來後測量生命徵象都正常，但意識還是不好，神經學的部分沒有發現明顯異常，但都無法講話，家屬也講不清楚是不是跟平常不同，清洗換穿衣服一陣子就搬運送醫。其實我後來想想這個case可能沒有想像的複雜，可能只是因為嘔吐下痢脫水在加上不舒服所以不愛講話，倒是這個case我們在處理上是以內科處理，但還是要確認一下有無創傷機轉。
便當店內場的60歲女性員工突然肢體無力Syncope，我們到達時意識清楚，但十分的虛弱感到頭暈，過去沒有病史，現場量出來的生命徵象都正常，他表示昨天開始就有點不舒服且有抽筋的狀況，依照過去支援路跑的經驗，蠻像脫水和低血鈉的，原本有考慮要不要給一包N/S看一下反應，但這種猜測性的處置又讓我有點退卻，所以最後就沒有給了。
[1091-嘔吐下痢]
原本報OHCA，我們到達時家屬表示年約30歲男性，剛剛在上廁所就突然倒下去，因為過去有精神疾病不愛講話，今天開始冒冷汗但不願表達哪裡不舒服，嘔吐一次後就去拉肚子，我們接觸患者時對痛有反應，呼吸狀況有點異常，冒冷汗橈動脈摸不到，因為廁所滿是排泄物且空間狹窄，我們把病患搬出來後測量生命徵象都正常，但意識還是不好，神經學的部分沒有發現明顯異常，但都無法講話，家屬也講不清楚是不是跟平常不同，清洗換穿衣服一陣子就搬運送醫。其實我後來想想這個case可能沒有想像的複雜，可能只是因為嘔吐下痢脫水在加上不舒服所以不愛講話，倒是這個case我們在處理上是以內科處理，但還是要確認一下有無創傷機轉。
2016年7月26日 星期二
[2016/7/26] 1076-Hypotension(胃出血)
[1076-Hypotension(胃出血)]
住家中的疾病派遣，一年約50歲男性倒在地上，他太太表示他剛剛上完廁所出來就倒下去了，過去有DM，過年的時候有裝過一支支架，剛剛胸口不舒服有含一顆NTG，我們接觸患者的時候膚色十分蒼白，橈動脈摸不到，血壓61/35，脈搏105，血氧血糖體溫正常，我們打上IV後準備搬運，但一讓患者坐起來就又Syncope，只好先在現場掐水，我趁這時間回車上拿zoll在現場完成12 Lead EKG，倒是沒有什麼異常，只有Inferior的舊傷，約掐完一包，雖然沒有找到原因，但我們還是要離開現場，讓病患再次做起反應就比上次好，把病患抬上擔架時看到地上有一坨黑便，這時病患才說他過去也有潰瘍的問題，今天開始就有黑便，瞬間找到原因，既然不是心臟問題就可以稍微鬆一口氣，到車上續了一包N/S，到院SBP 85，後續醫院又打了兩條line，並輸血1U。
住家中的疾病派遣，一年約50歲男性倒在地上，他太太表示他剛剛上完廁所出來就倒下去了，過去有DM，過年的時候有裝過一支支架，剛剛胸口不舒服有含一顆NTG，我們接觸患者的時候膚色十分蒼白，橈動脈摸不到，血壓61/35，脈搏105，血氧血糖體溫正常，我們打上IV後準備搬運，但一讓患者坐起來就又Syncope，只好先在現場掐水，我趁這時間回車上拿zoll在現場完成12 Lead EKG，倒是沒有什麼異常，只有Inferior的舊傷，約掐完一包，雖然沒有找到原因，但我們還是要離開現場，讓病患再次做起反應就比上次好，把病患抬上擔架時看到地上有一坨黑便，這時病患才說他過去也有潰瘍的問題，今天開始就有黑便，瞬間找到原因，既然不是心臟問題就可以稍微鬆一口氣，到車上續了一包N/S，到院SBP 85，後續醫院又打了兩條line，並輸血1U。
2016年7月21日 星期四
[2016/7/21] 1067-車禍(小指截肢傷害)
[1067-車禍(小指截肢傷害)]
雖然也不算重大的車禍，但患者的傷情蠻特別的，故紀錄一下，兩台機車的車禍，到達現場時已經有另一台救護車在處理患者，我們就去處理另外一位還可以自行走動的患者，他用面紙抓著左手小指，一打開來看，第三指節只剩一點點，剛剛接觸地面時磨掉了，這樣大概也找不到殘餘的斷肢，便幫他沖一罐N/S，減少感染的可能，包一包，再處理其他的小擦傷變送醫，由於評估這是比較複雜的外科傷口，決定送往醫學中心。
雖然也不算重大的車禍，但患者的傷情蠻特別的，故紀錄一下，兩台機車的車禍，到達現場時已經有另一台救護車在處理患者，我們就去處理另外一位還可以自行走動的患者，他用面紙抓著左手小指，一打開來看，第三指節只剩一點點，剛剛接觸地面時磨掉了，這樣大概也找不到殘餘的斷肢，便幫他沖一罐N/S，減少感染的可能，包一包，再處理其他的小擦傷變送醫，由於評估這是比較複雜的外科傷口，決定送往醫學中心。
2016年7月20日 星期三
[2016/7/20] 1061-電擊傷
不知道為什麼，最近被電到的勤務特別多，這兩週就有兩三趟了。
[1061-電擊傷]
出勤時勤務中心已經來電說患者OHCA，現場是一辦公大樓，到達時已經有人在外引導表示，配電工人剛剛被220V的電電到，從2m高跌落，我們接觸患者時意識清楚，表示胸口會痛，我先確定C-spine的問題，頸椎壓痛正常，手腳不會麻，右臉有點鈍挫傷，右腦有個血腫，由於從2m掉落，保險起見還是給的collar，測量生命徵象同時，我們同步找看看電的出路點，只有在左手拇指和食指找到約2*2cm二度燒燙傷，感覺電流沒有通過心臟，且病患表示的胸痛在移動和吸氣會加劇，感覺比較像是創傷的痛，生命徵象出來都正常，怕有些肢體傷害造成橫紋肌溶解且有實習生在場，我請他們幫他打上一條line，送醫途中做了EKG，是NSR，整體狀況沒有大礙，倒是病患的肋骨可能要照張X-ray就是了。
[1061-電擊傷]
出勤時勤務中心已經來電說患者OHCA，現場是一辦公大樓，到達時已經有人在外引導表示，配電工人剛剛被220V的電電到，從2m高跌落，我們接觸患者時意識清楚，表示胸口會痛，我先確定C-spine的問題，頸椎壓痛正常，手腳不會麻，右臉有點鈍挫傷，右腦有個血腫，由於從2m掉落，保險起見還是給的collar，測量生命徵象同時，我們同步找看看電的出路點，只有在左手拇指和食指找到約2*2cm二度燒燙傷，感覺電流沒有通過心臟，且病患表示的胸痛在移動和吸氣會加劇，感覺比較像是創傷的痛，生命徵象出來都正常，怕有些肢體傷害造成橫紋肌溶解且有實習生在場，我請他們幫他打上一條line，送醫途中做了EKG，是NSR，整體狀況沒有大礙，倒是病患的肋骨可能要照張X-ray就是了。
2016年7月13日 星期三
[2016/7/13] 1031-嘔吐 1034-OHCA(7個月)
[1031-嘔吐]
一個鞋店的派遣，一名年約30歲女性突然頭暈、嘔吐，沒有任何病史，我們到達現場意識清楚生命徵象正常，病患也表示好很多了，便決定自行就醫，而後來傍晚送病患去醫院時剛好遇到她，得知是子宮外孕，這樣想想其實表徵蠻合理的，但要在現場想到根本不可能啊。
[1034-OHCA(7個月)]
勤務中心派了一趟一歲的OHCA救護，依照過去的經驗，十個小兒OHCA有9.5個都是熱筋攣，除了兩包外，我拿出車上的2.5號LMA，如果夠大隻的一歲嬰兒(10kg以上)應該可以用，當我們踏進住家房間看到轄區分隊正在CPR，馬上大喊打帶跑，先走先走，移動的路上同時問狀況，AED分析為Asystole，沒有電擊，上一次看到正常已經是40分鐘前，到車上就以15:2進行，同時我上了OPA，並嘗試找血管，但實在是看不到就放棄了，中途拿了一包N/S墊在小朋友的肩部，成嗅吸姿勢讓呼吸道更暢通，到院後由兒科醫生插管後就ROSC了，且心律很漂亮(narrow QRS, HR>150)，猜測應該是單純的窒息導致，至於癒後就要看大腦損傷的狀況。
除了成人OHCA外，其他年齡層都是嬰兒(1個月~1歲)，特別列出嬰兒OHCA需要注意的點：
0. 嬰兒體重：學理上是3-8kg，可以依照年紀內插。
1. 確認脈動點：肱動脈或股動脈(因為嬰兒脖子太短)。
2. CPR位置：兩乳連線中點下一指。
3. CPR深度：4公分或1/3胸廓。
4. AED：以前後貼為主，有小兒模式在出勤時先切換。
5. Ambu：車上有四種mask(成人、兒童、嬰兒及新生兒，兒童在三合一內，嬰兒和新生兒應該放在車上)、以及兩種ambu，實務操作上只要mask對，給氣量以10ml/kg為原則即可。
6. LMA：目前局有發2.5號LMA，適用10~25kg，一歲應該就可使用，但嬰兒目前只有OPA可用。
7. 嗅吸姿勢：因為小朋友頭比較大，故3歲以下可以在肩部墊高3公分，使呼吸道更暢通。
8. Epinephrine：0.01mg/kg，像今天這case只有7kg，可以先抽0.1ml(0.1mg)，用N/S稀釋到1ml再推注0.7ml。
9. Amiodarone：5mg/kg，可以重複給一次。
10. 打帶跑：現場ambu準備好、AED貼上、OPA放好立即離開現場，爭取時間做PALS。
一個鞋店的派遣，一名年約30歲女性突然頭暈、嘔吐，沒有任何病史，我們到達現場意識清楚生命徵象正常，病患也表示好很多了，便決定自行就醫，而後來傍晚送病患去醫院時剛好遇到她，得知是子宮外孕，這樣想想其實表徵蠻合理的，但要在現場想到根本不可能啊。
[1034-OHCA(7個月)]
勤務中心派了一趟一歲的OHCA救護，依照過去的經驗，十個小兒OHCA有9.5個都是熱筋攣，除了兩包外，我拿出車上的2.5號LMA，如果夠大隻的一歲嬰兒(10kg以上)應該可以用，當我們踏進住家房間看到轄區分隊正在CPR，馬上大喊打帶跑，先走先走，移動的路上同時問狀況，AED分析為Asystole，沒有電擊，上一次看到正常已經是40分鐘前，到車上就以15:2進行，同時我上了OPA，並嘗試找血管，但實在是看不到就放棄了，中途拿了一包N/S墊在小朋友的肩部，成嗅吸姿勢讓呼吸道更暢通，到院後由兒科醫生插管後就ROSC了，且心律很漂亮(narrow QRS, HR>150)，猜測應該是單純的窒息導致，至於癒後就要看大腦損傷的狀況。
除了成人OHCA外，其他年齡層都是嬰兒(1個月~1歲)，特別列出嬰兒OHCA需要注意的點：
0. 嬰兒體重：學理上是3-8kg，可以依照年紀內插。
1. 確認脈動點：肱動脈或股動脈(因為嬰兒脖子太短)。
2. CPR位置：兩乳連線中點下一指。
3. CPR深度：4公分或1/3胸廓。
4. AED：以前後貼為主，有小兒模式在出勤時先切換。
5. Ambu：車上有四種mask(成人、兒童、嬰兒及新生兒，兒童在三合一內，嬰兒和新生兒應該放在車上)、以及兩種ambu，實務操作上只要mask對，給氣量以10ml/kg為原則即可。
6. LMA：目前局有發2.5號LMA，適用10~25kg，一歲應該就可使用，但嬰兒目前只有OPA可用。
7. 嗅吸姿勢：因為小朋友頭比較大，故3歲以下可以在肩部墊高3公分，使呼吸道更暢通。
8. Epinephrine：0.01mg/kg，像今天這case只有7kg，可以先抽0.1ml(0.1mg)，用N/S稀釋到1ml再推注0.7ml。
9. Amiodarone：5mg/kg，可以重複給一次。
10. 打帶跑：現場ambu準備好、AED貼上、OPA放好立即離開現場，爭取時間做PALS。
2016年7月12日 星期二
[2016/7/12] 1022-SOB 1028-意識不清
[1022-SOB]
91歲奶奶因為Dementia長期臥床，平常就沒有意識，今天早上開始比較喘，現場呼吸約24，且明顯用輔助肌，血氧88，有鼾音，聽診有Stridor和Rhonchi，應該是無意識舌頭往後掉和痰造成的，給予NPA後鼾音有改善，其他生命徵象正常，搬運上車後血氧回升到97。這趟有趣的是呼吸音，還蠻多元的(?)，針對這種痰多導致的Rhonchi，要是血氧狀況不好，可以考慮用A+B，雖然治標不治本，但還是會有功效。
[1028-意識不清]
這趟派遣勤務中心跟我們說狀況不明，到達住家現場，看到病患的兒子跟太太愣在病患身邊，表示下午兩點有看到他，但九點來看他就變成這樣，年約70歲男性Coma，失禁，沒有任何病史，口中有一些泡沫，血糖38，血壓很高，打到250還是量不出來，我們先處理血糖問題，D10w打上後給予兩支D50w，意識狀況沒有改變，再加上血壓很高，我們懷疑有腦內的問題就先搬運上車，車上血壓有降一些到170，瞳孔正常，但感覺右邊比較有力，到院後血糖回升到75，醫生也同意我們的看法覺得腦袋可能有問題，再給了兩支D50w後去照CT。這跟之前一個低血糖給D50w後還是沒有改善，後來發現還有低體溫的問題，有時候找到一個意識不清的原因就見獵欣喜，還是要注意有沒有復合型的問題。
91歲奶奶因為Dementia長期臥床，平常就沒有意識，今天早上開始比較喘，現場呼吸約24，且明顯用輔助肌，血氧88，有鼾音，聽診有Stridor和Rhonchi，應該是無意識舌頭往後掉和痰造成的，給予NPA後鼾音有改善，其他生命徵象正常，搬運上車後血氧回升到97。這趟有趣的是呼吸音，還蠻多元的(?)，針對這種痰多導致的Rhonchi，要是血氧狀況不好，可以考慮用A+B，雖然治標不治本，但還是會有功效。
[1028-意識不清]
這趟派遣勤務中心跟我們說狀況不明，到達住家現場，看到病患的兒子跟太太愣在病患身邊，表示下午兩點有看到他，但九點來看他就變成這樣，年約70歲男性Coma，失禁，沒有任何病史，口中有一些泡沫，血糖38，血壓很高，打到250還是量不出來，我們先處理血糖問題，D10w打上後給予兩支D50w，意識狀況沒有改變，再加上血壓很高，我們懷疑有腦內的問題就先搬運上車，車上血壓有降一些到170，瞳孔正常，但感覺右邊比較有力，到院後血糖回升到75，醫生也同意我們的看法覺得腦袋可能有問題，再給了兩支D50w後去照CT。這跟之前一個低血糖給D50w後還是沒有改善，後來發現還有低體溫的問題，有時候找到一個意識不清的原因就見獵欣喜，還是要注意有沒有復合型的問題。
2016年7月11日 星期一
[2016/7/11] 1017-車禍(創傷OHCA) 1021-Seizure
[1017-車禍(創傷OHCA)]
國道三號上的車禍派遣，兩號表示一台自小客衝出高速公路，雖然屬新北市的區，但我們去比較快，實際地點接近汐沚，勤務中心派萬芳先行前往，我們走信義快再接國道3甲，在切進國道3號，現場車子已經衝到高速公路外的草地上，萬芳車組已經在進行脫困，病患已經無生命跡象，我們在上面準備好器材，等一拉出來就介入，用長背板把人拉出來後就開始CPR，AED不建議電擊，由於口中有些檳榔，且現場在高速公路上不穩定，我們上口咽，打了IV就送醫，車上再開始給藥，送醫途中我把病患的衣服剪開，未見明顯傷口，倒是鼻子一直冒血出來，懷疑是腦傷造成的。其實這趟最值得紀念的是打上一條難度超高的IV，創傷OHCA再加上天氣濕冷，血管非常的沈，打上時也沒有回血，但覺得手感對就是了。
新聞連結：
http://m.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160711/905555
[1021-Seizure]
BLS疾病派遣，報案人說她癲癬快發作，其實算是有點奇怪的敘述，我們到達現場，報案人表示他太太剛剛發作，大概是報案後一分鐘，至今發作約4分鐘，我們接觸時，患者身體只有微小的顫動，測量生命徵象都正常，由於顫動不大還在考慮要不要打Sedation的時候患者就開始大發作，當然二話不說打一支Dormicun 5mg IM並給予NRM，搬運上車後一度減緩，但過一陣子又開始，由於已經超過5分鐘，故再給一支Dormicun 5mg IM，之後就比較穩定了，到院後就沒再發作，醫院加給Depakine 400mg兩瓶作為Sedation的輔助用藥。這是我第二次打Dormicun，到院後醫院說這是常客，有時候甚至會裝發作，不知道為什麼就是了，查了一下資料，我第一次打Dormicun也是同一個人。
國道三號上的車禍派遣，兩號表示一台自小客衝出高速公路，雖然屬新北市的區，但我們去比較快，實際地點接近汐沚，勤務中心派萬芳先行前往，我們走信義快再接國道3甲，在切進國道3號，現場車子已經衝到高速公路外的草地上，萬芳車組已經在進行脫困，病患已經無生命跡象，我們在上面準備好器材，等一拉出來就介入，用長背板把人拉出來後就開始CPR，AED不建議電擊，由於口中有些檳榔，且現場在高速公路上不穩定，我們上口咽，打了IV就送醫，車上再開始給藥，送醫途中我把病患的衣服剪開，未見明顯傷口，倒是鼻子一直冒血出來，懷疑是腦傷造成的。其實這趟最值得紀念的是打上一條難度超高的IV，創傷OHCA再加上天氣濕冷，血管非常的沈，打上時也沒有回血，但覺得手感對就是了。
新聞連結：
http://m.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160711/905555
[1021-Seizure]
BLS疾病派遣，報案人說她癲癬快發作，其實算是有點奇怪的敘述，我們到達現場，報案人表示他太太剛剛發作，大概是報案後一分鐘，至今發作約4分鐘，我們接觸時，患者身體只有微小的顫動，測量生命徵象都正常，由於顫動不大還在考慮要不要打Sedation的時候患者就開始大發作，當然二話不說打一支Dormicun 5mg IM並給予NRM，搬運上車後一度減緩，但過一陣子又開始，由於已經超過5分鐘，故再給一支Dormicun 5mg IM，之後就比較穩定了，到院後就沒再發作，醫院加給Depakine 400mg兩瓶作為Sedation的輔助用藥。這是我第二次打Dormicun，到院後醫院說這是常客，有時候甚至會裝發作，不知道為什麼就是了，查了一下資料，我第一次打Dormicun也是同一個人。
2016年7月4日 星期一
[2016/7/4] 991-火場逃出
[991-火場逃出]
上一趟勤務返隊二踢已經去煮焦勤務，此時無線電傳來現場有三人受困陽台，火警三級，要求加派救護車，除了我們加派一台外，還另外調度了其他兩個分隊的救護車，到達現場時，人員都被救下來了，一位80歲奶奶因為第一時間有滅火，鼻子內碳粒較多，但沒有呼吸窘迫的問題，另外有七歲和九歲兄弟倆，吸到的煙比較少，但鼻子內也有少許的碳粒，我們給予奶奶NRM，並確認呼吸音看有沒有呼吸道水腫，淺在吸入性嗆傷的問題，並確認SpCO約在2~5%，些許CO濃度但不成問題，身上也沒有燒燙傷，大致上沒有立即的危險，但由於還是有吸入一些煙，所以仍要送醫處理，路上密切注意呼吸道和呼吸狀況。這是我第一次處理火場出來的case，學理這時就派上用場，依照學理思路去處理呼吸道(吸入性嗆傷)、呼吸(CO或CN中毒)以及燒燙傷(Burn shock, 感染, 橫紋肌溶解)。
新聞連結：
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160704/900636
http://m.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1751283
上一趟勤務返隊二踢已經去煮焦勤務，此時無線電傳來現場有三人受困陽台，火警三級，要求加派救護車，除了我們加派一台外，還另外調度了其他兩個分隊的救護車，到達現場時，人員都被救下來了，一位80歲奶奶因為第一時間有滅火，鼻子內碳粒較多，但沒有呼吸窘迫的問題，另外有七歲和九歲兄弟倆，吸到的煙比較少，但鼻子內也有少許的碳粒，我們給予奶奶NRM，並確認呼吸音看有沒有呼吸道水腫，淺在吸入性嗆傷的問題，並確認SpCO約在2~5%，些許CO濃度但不成問題，身上也沒有燒燙傷，大致上沒有立即的危險，但由於還是有吸入一些煙，所以仍要送醫處理，路上密切注意呼吸道和呼吸狀況。這是我第一次處理火場出來的case，學理這時就派上用場，依照學理思路去處理呼吸道(吸入性嗆傷)、呼吸(CO或CN中毒)以及燒燙傷(Burn shock, 感染, 橫紋肌溶解)。
新聞連結：
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160704/900636
http://m.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1751283
2016年7月2日 星期六
[2016/7/1] 981-SOB
[981-SOB]
雙軌疾病派遣，到達現場一位年約80歲奶奶坐在椅子上，家人表示今天開始意識不清，平常叫他會有回應，我們確認意識也對痛才有反應，呼吸蠻喘的，血氧夾上去只有55，給予NRM後我回到車上拿我們的SPO2，夾上去已經有85了，血壓90/65，脈搏150，其他生命徵象尚屬正常，過去有肺癌，聽診呼吸音都是正常的，現場也找不到原因，只能盡量拉血氧，到車上又掉到50，便開始bagging，同時準備上IV，不過兩支都打破了，bagging只能拉到85左右，就這樣進到醫院，快速bagging也只能到94左右，在家屬的同意下插管後就穩定了，最後醫生由病史懷疑是肺栓塞，但就要看CxR來確診(此外還可以看EKG有沒有S1Q3T3和右心室擴大)。這趟的呼吸跟呼吸道處理有點尷尬，在現場血氧已經拉到85，就沒想要更進一步處置，但到車上一直拉不上來是可以考慮插進階呼吸道，但LMA要在Coma的病患上才能用，意識不清可以插管，但要線上醫療指導，在車上難以執行，如果現場血氧拉不起來應該就在現場插掉。
雙軌疾病派遣，到達現場一位年約80歲奶奶坐在椅子上，家人表示今天開始意識不清，平常叫他會有回應，我們確認意識也對痛才有反應，呼吸蠻喘的，血氧夾上去只有55，給予NRM後我回到車上拿我們的SPO2，夾上去已經有85了，血壓90/65，脈搏150，其他生命徵象尚屬正常，過去有肺癌，聽診呼吸音都是正常的，現場也找不到原因，只能盡量拉血氧，到車上又掉到50，便開始bagging，同時準備上IV，不過兩支都打破了，bagging只能拉到85左右，就這樣進到醫院，快速bagging也只能到94左右，在家屬的同意下插管後就穩定了，最後醫生由病史懷疑是肺栓塞，但就要看CxR來確診(此外還可以看EKG有沒有S1Q3T3和右心室擴大)。這趟的呼吸跟呼吸道處理有點尷尬，在現場血氧已經拉到85，就沒想要更進一步處置，但到車上一直拉不上來是可以考慮插進階呼吸道，但LMA要在Coma的病患上才能用，意識不清可以插管，但要線上醫療指導，在車上難以執行，如果現場血氧拉不起來應該就在現場插掉。
2016年6月30日 星期四
[2016/6/30] 977-疑似異物梗塞
[977-疑似異物梗塞]
轄區內的疾病派遣，但在快到的時候勤務中心來電說是目擊OHCA，我趕緊把所以器材丟上擔架，家屬已經在一樓指引，表示70歲奶奶剛剛刷牙漱口的時候哽到後就失去意識，因為中風後就長期臥床，吞嚥就不好常常嗆到，我們接觸患者已經無呼吸無脈搏，搬運到地面開始CPR，壓的時候病患還有點呻吟聲，突然臉漲紅就開始費力呼吸，這時通氣也可以進去，AED分析也是Sinus Tachcardia，改走一般內科流程，我持續BVM，學長測量生命徵象，SBP192，血氧bagging可以拉到100，但一沒bagging就掉到90以下，其他正常，病患過去除了中風外，還有HTN和DM，現場處置差不多後換上NRM後開始搬運，到車上持續BVM，到院後意識有慢慢恢復，且初期有很明顯的wheezing。其實這趟算是蠻奇妙的勤務，現場的狀況確實蠻像異物梗塞，包含壓胸時會呻吟但沒有呼吸，突然有吐出來東西的感覺後費力呼吸，但奇怪的是這種病人應該是缺氧導致心輸出下降，所以頸動脈摸不到，異物排除後血壓可以短時間內拉到這麼高也蠻奇怪，也不能排除頭腦有問題，但脈搏都在80~100左右，且到院後血壓有降到150，且意識有改善，相較下可能性比較低，此外，到院後的wheezing有可能是支氣管受到刺激而筋攣。
轄區內的疾病派遣，但在快到的時候勤務中心來電說是目擊OHCA，我趕緊把所以器材丟上擔架，家屬已經在一樓指引，表示70歲奶奶剛剛刷牙漱口的時候哽到後就失去意識，因為中風後就長期臥床，吞嚥就不好常常嗆到，我們接觸患者已經無呼吸無脈搏，搬運到地面開始CPR，壓的時候病患還有點呻吟聲，突然臉漲紅就開始費力呼吸，這時通氣也可以進去，AED分析也是Sinus Tachcardia，改走一般內科流程，我持續BVM，學長測量生命徵象，SBP192，血氧bagging可以拉到100，但一沒bagging就掉到90以下，其他正常，病患過去除了中風外，還有HTN和DM，現場處置差不多後換上NRM後開始搬運，到車上持續BVM，到院後意識有慢慢恢復，且初期有很明顯的wheezing。其實這趟算是蠻奇妙的勤務，現場的狀況確實蠻像異物梗塞，包含壓胸時會呻吟但沒有呼吸，突然有吐出來東西的感覺後費力呼吸，但奇怪的是這種病人應該是缺氧導致心輸出下降，所以頸動脈摸不到，異物排除後血壓可以短時間內拉到這麼高也蠻奇怪，也不能排除頭腦有問題，但脈搏都在80~100左右，且到院後血壓有降到150，且意識有改善，相較下可能性比較低，此外，到院後的wheezing有可能是支氣管受到刺激而筋攣。
2016年6月28日 星期二
[2016/6/28] 969-電擊傷
今天一如這兩週的天氣，下午開始下起大雷雨，這時派遣中心來電說要派我們去支援一趟雷擊的案件，當下還蠻意外的，沒想到竟然可以跑被雷打到的救護，因為沒有跑過，在出勤的過程中也順了一下一些可能的狀況，最糟的就是OHCA，如果還活著，就要處理心臟的電器問題以及電燒傷，其中包含Burn Shoke和橫紋肌溶解。現在在一辦公大樓的頂樓高空平台，一洗窗工人正在收拾器材時，被避雷針導引下來的電流透過纜繩電傷，他的同事一時間有扶住他，所以沒有墜落，現場意識清楚，我們把他搬運下來進室內處置，病患表示他雙手麻，剛剛發生什麼事已經不記得了，右手臂都有一度的燒傷痕跡，右肩有一約4*3cm的A/W，但內部的損傷無法評估，橈動脈摸不到，BP127/83 HR232 SpO2 61，現場給予NRM IV後先搬運，由於HR過快，有點像有脈VT，我們一上車先用轄區分隊的AED看，之後才拿zoll來確認，EKG跟血壓機的HR大概都在80~100，血氧機約在150，以儀器精密度來說就先忽略血氧機的數據(車上血氧大概也在7x，但用zoll夾都有96以上)，心律NSR，t波稍微平一點，整體來說心臟沒有太大的問題，過程中病患一直要求要喝水和上廁所，都有種往休克走的徵兆，車上再補打一條IV，總共兩條full run challenge，防止橫紋肌溶解導致的急性腎衰竭。個人猜測電流是從右手掌走到右肩，沒有通過心臟算是不幸中的大幸，剩下就是右手的損傷處置了。
新聞：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160628/896024/
新聞：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160628/896024/
2016年6月26日 星期日
[2016/6/27] 964-SOB
[964-SOB]
呼吸問題的派遣，進到住家中，家屬表示60歲男性感覺比較喘，心跳快，之前因為被怪手打到，C2-3有受損導致四肢癱瘓，平常叫他會有回應，但很少講話，剛剛發現幾乎不講話，有裝氣切，平常可以自呼，因為今天感覺怪怪，所以給他用氧氣，我們接觸患者時GCS4T1，血氧一夾上去只有20，趕緊接上BVM開始拉血氧，同時測量其他生命徵象，除了HR150外，其他部分尚屬正常，除了上面有一點痰音，呼吸音也正常，個人猜測應該是高位脊椎損傷導致呼吸功能下降，呼吸雖快但做工不好，花了一分多鐘BVM拉到60就遇到瓶頸，沒辦法再往上拉，因此我們換上NRM開始搬運，等到車上再找原因，大概有兩種可能，一是CO2蓄積，這可以靠增加換氣速度來改善，另一種是呼吸道有問題，可能是被痰卡到或管子被堵住，用NRM拉下來血氧剩50，上車後接上ET-CO2，數值大概在21~23，比正常值低，代表換氣的效率不足，問題比較導向呼吸道，可能是因為姿勢改變，到院前血氧已經可以拉到85，進到急救室已經有97。這是我遇到呼吸問題中非常critical的case，晚個半小時去應該就是OHCA，其中最有價值的是，當處理「力」後血氧還是拉不起來，那就要去找是不是「道」或者「氣」的問題，最後用ET-CO2做鑑別診斷，並成功解決問題。
後記：後來follow病患的GAS卻是CO2 retention，這跟到院前的猜測不同，有可能SPO2只是短暫升高，也有可能是ET-CO2有問題，結果跟現有器材的數據有點矛盾，但這也是到院前的限制吧。
呼吸問題的派遣，進到住家中，家屬表示60歲男性感覺比較喘，心跳快，之前因為被怪手打到，C2-3有受損導致四肢癱瘓，平常叫他會有回應，但很少講話，剛剛發現幾乎不講話，有裝氣切，平常可以自呼，因為今天感覺怪怪，所以給他用氧氣，我們接觸患者時GCS4T1，血氧一夾上去只有20，趕緊接上BVM開始拉血氧，同時測量其他生命徵象，除了HR150外，其他部分尚屬正常，除了上面有一點痰音，呼吸音也正常，個人猜測應該是高位脊椎損傷導致呼吸功能下降，呼吸雖快但做工不好，花了一分多鐘BVM拉到60就遇到瓶頸，沒辦法再往上拉，因此我們換上NRM開始搬運，等到車上再找原因，大概有兩種可能，一是CO2蓄積，這可以靠增加換氣速度來改善，另一種是呼吸道有問題，可能是被痰卡到或管子被堵住，用NRM拉下來血氧剩50，上車後接上ET-CO2，數值大概在21~23，比正常值低，代表換氣的效率不足，問題比較導向呼吸道，可能是因為姿勢改變，到院前血氧已經可以拉到85，進到急救室已經有97。這是我遇到呼吸問題中非常critical的case，晚個半小時去應該就是OHCA，其中最有價值的是，當處理「力」後血氧還是拉不起來，那就要去找是不是「道」或者「氣」的問題，最後用ET-CO2做鑑別診斷，並成功解決問題。
後記：後來follow病患的GAS卻是CO2 retention，這跟到院前的猜測不同，有可能SPO2只是短暫升高，也有可能是ET-CO2有問題，結果跟現有器材的數據有點矛盾，但這也是到院前的限制吧。
2016年6月19日 星期日
[2016/6/19] 943-短暫肢體無力 946-Inferior MI
[943-短暫肢體無力]
原為OHCA派遣，分隊一次出兩台車，接觸病患時發現意識清楚，便請第二台車先返隊，病患為年約25歲女性，家屬表示他剛剛失去意識，左側僵直約一分鐘，事發時有抓住他，所以沒有撞到頭，病患躺在地上現場意識清楚，表示左側無力，muscle power左0+/右4+，六年前有開過腦瘤，有DM，但因為控制良好三個月前停藥，這種情形是第一次發生，此外，家屬也提到從昨天開始尿變得很多，現場生命徵象血糖HI外都正常，我們在現場打上IV後開始搬運送醫(病患坐起來後有表示脖子不舒服，所以有上頸圈)，車上生命徵象正常，且左側肌力回復到3+。今天病患有三個部分需要思考，高血糖、單側僵直且失去意識和單側無力，高血糖和開過腦瘤都有可能誘發大考異常放電導致肢體僵直，這個case我覺得比較偏向高血糖造成的，畢竟腦瘤都開完六年了卻是第一次發生，或者說高血糖是主因，開腦只是次因，而僵直(抽搐)後的肢體無力讓我想到之前在空管官部落格看到的Todd's Paralysis，抽搐後48小時內會有不明的單側肢體無力，不過這個case在短短不到半小時就恢復了，我覺得並不像，也有可能只是僵直時消耗太多ATP所以沒有力氣。
延伸閱讀：癲癇效應：抽搐後並不一定是如你所想
http://e2cems.blogspot.tw/2015/05/blog-post_26.html?m=1
[946-Inferior MI]
路邊的疾病派遣，現場是一名60歲男性坐在路邊，旁人說他剛剛暈倒，接觸時患者意識清楚，cold sweating，過去只有三高病史，HR45 BP73/48，但沒特別覺得其他地方不舒服，搬運上車後先打上IV，貼上3導程，看到Lead II有STE，幾乎可以確定是Inferior MI，我請學長協助做12 Lead以便做最終確認，Lead II III aVF V5 V6都有STE，給予病患Aspirin 300mg後到院，醫院的EKG結果跟車上做得差不多，心率還變成3 degree AV Block with Junctional Premature Beat，Right Side EKG也有STE，跟醫生討論主要還是RCA infraction影響到Inferior和Right Side，Lateral的部分看起來還好。這趟MI勤務，以目前台北的到院前處置已經算做好坐滿，硬要說就是少一張Right Side EKG。
原為OHCA派遣，分隊一次出兩台車，接觸病患時發現意識清楚，便請第二台車先返隊，病患為年約25歲女性，家屬表示他剛剛失去意識，左側僵直約一分鐘，事發時有抓住他，所以沒有撞到頭，病患躺在地上現場意識清楚，表示左側無力，muscle power左0+/右4+，六年前有開過腦瘤，有DM，但因為控制良好三個月前停藥，這種情形是第一次發生，此外，家屬也提到從昨天開始尿變得很多，現場生命徵象血糖HI外都正常，我們在現場打上IV後開始搬運送醫(病患坐起來後有表示脖子不舒服，所以有上頸圈)，車上生命徵象正常，且左側肌力回復到3+。今天病患有三個部分需要思考，高血糖、單側僵直且失去意識和單側無力，高血糖和開過腦瘤都有可能誘發大考異常放電導致肢體僵直，這個case我覺得比較偏向高血糖造成的，畢竟腦瘤都開完六年了卻是第一次發生，或者說高血糖是主因，開腦只是次因，而僵直(抽搐)後的肢體無力讓我想到之前在空管官部落格看到的Todd's Paralysis，抽搐後48小時內會有不明的單側肢體無力，不過這個case在短短不到半小時就恢復了，我覺得並不像，也有可能只是僵直時消耗太多ATP所以沒有力氣。
延伸閱讀：癲癇效應：抽搐後並不一定是如你所想
http://e2cems.blogspot.tw/2015/05/blog-post_26.html?m=1
[946-Inferior MI]
路邊的疾病派遣，現場是一名60歲男性坐在路邊，旁人說他剛剛暈倒，接觸時患者意識清楚，cold sweating，過去只有三高病史，HR45 BP73/48，但沒特別覺得其他地方不舒服，搬運上車後先打上IV，貼上3導程，看到Lead II有STE，幾乎可以確定是Inferior MI，我請學長協助做12 Lead以便做最終確認，Lead II III aVF V5 V6都有STE，給予病患Aspirin 300mg後到院，醫院的EKG結果跟車上做得差不多，心率還變成3 degree AV Block with Junctional Premature Beat，Right Side EKG也有STE，跟醫生討論主要還是RCA infraction影響到Inferior和Right Side，Lateral的部分看起來還好。這趟MI勤務，以目前台北的到院前處置已經算做好坐滿，硬要說就是少一張Right Side EKG。
2016年6月13日 星期一
[2016/6/14] 918-膝蓋腫脹 919-過敏性休克 920-創傷OHCA(墜樓)
今天台北從早就下著雨，救護量就隨之增多，也跑了一些蠻值得學習的案例。
[918-膝蓋腫脹]
年約90歲的爺爺，兩週前因為跌倒導致左膝蓋粉碎性骨折，從昨天開始覺得疼痛，且腳沒有力，除此之外沒有其他的病史，目視可以看到左膝蓋明顯比右邊腫，且觸診比較熱，體溫38.0，其他都正常，家屬表示爺爺最近三天都有感冒症狀，也無法判斷發燒跟膝蓋有沒有關係。到院後聽VS在跟PYG說要怎麼處理這病人，在旁邊偷聽還蠻有趣的，醫生說首先要先照張X-ray看他裡面是怎麼開的，最重要的是要鑑別這腫是Sepsis還是一般的Reaction，去抽膝蓋的積水WBC一定不低，但針對Sepsis有比較嚴格的定義，接下來就是做culture看看裡面有什麼東西，如果是Sepsis，則要看跟感冒有沒有關係。
[919-過敏性休克]
診所內的派遣，到達時護理師已經在打IV，表示年約80歲奶奶昨天晚上撞傷頭，已經縫合處理過，今天早上因為頭暈來就診，給了Keto和Difenac(NSAID)一支後返家，30分鐘後覺得皮膚癢，病患再回到診所，在打了兩支Decadron(類固醇)後就突然Syncope，血壓80/50，我們到達時，病患意識清楚，但現場血壓量不出，血氧92，脈搏57，體溫35.3，其他生命徵象正常，四肢比較紅，但並沒有表示哪裡特別癢，由於診所已經有一條line了，我們想說先搬運上車，如果沒有明顯改善就再打一條(過敏性休克一條應該拉不起來)，到車上後血壓回升到110，血氧差不多，但病患不喘且呼吸音正常就沒有給氧，而第二次量又掉到69，但離醫院已經很近了來不及補一條，到院後血壓只剩46/31，脈搏還是5x，進去後先給一支bosmin IM，在掛bosmin drip。這個case雖然很早就導向過敏性休克，但他的狀況實在很尷尬，再加上剛上車量到一個110的血壓，導致我們並沒有再做更多的處置，個人覺得這個case至少要在打一條line，意識不清就可以考慮再給bosmin IM。
診所內的派遣，到達時護理師已經在打IV，表示年約80歲奶奶昨天晚上撞傷頭，已經縫合處理過，今天早上因為頭暈來就診，給了Keto和Difenac(NSAID)一支後返家，30分鐘後覺得皮膚癢，病患再回到診所，在打了兩支Decadron(類固醇)後就突然Syncope，血壓80/50，我們到達時，病患意識清楚，但現場血壓量不出，血氧92，脈搏57，體溫35.3，其他生命徵象正常，四肢比較紅，但並沒有表示哪裡特別癢，由於診所已經有一條line了，我們想說先搬運上車，如果沒有明顯改善就再打一條(過敏性休克一條應該拉不起來)，到車上後血壓回升到110，血氧差不多，但病患不喘且呼吸音正常就沒有給氧，而第二次量又掉到69，但離醫院已經很近了來不及補一條，到院後血壓只剩46/31，脈搏還是5x，進去後先給一支bosmin IM，在掛bosmin drip。這個case雖然很早就導向過敏性休克，但他的狀況實在很尷尬，再加上剛上車量到一個110的血壓，導致我們並沒有再做更多的處置，個人覺得這個case至少要在打一條line，意識不清就可以考慮再給bosmin IM。
[920-創傷OHCA(墜樓)]
一開始報二樓墜落，出勤途中打電話來說確定是OHCA會再加派支援給我們，但其實就是把二踢叫出來，年約25歲病患仰臥在路口，頭後方有一灘血跡，左耳耳漏，我直接下車確定是OHCA就開始CPR，AED貼上去後是PEA，由於現場下著大雨且病患看起來是腦傷導致，我們上完口咽後便開始上頸圈長背板，第三次分析後離開現場，車上持續CPR並嘗試打IV，但他血管實在太沉了，看得到但打不到，到院後用sono掃也沒有任何心臟收縮，常規的急救後就結束了。今天也有討論創傷OHCA要不要用Lucas，依照桃園的流程，因為怕有胸部的傷害，所以創傷一律不用，但今天現場我覺得他應該是腦傷導致的，其實可以上，不過我們最後沒有用就是了。這趟是我第一次跑創傷OHCA，其實很多東西都不太熟悉，但所有情境都是這樣，跑過就知道了。
一開始報二樓墜落，出勤途中打電話來說確定是OHCA會再加派支援給我們，但其實就是把二踢叫出來，年約25歲病患仰臥在路口，頭後方有一灘血跡，左耳耳漏，我直接下車確定是OHCA就開始CPR，AED貼上去後是PEA，由於現場下著大雨且病患看起來是腦傷導致，我們上完口咽後便開始上頸圈長背板，第三次分析後離開現場，車上持續CPR並嘗試打IV，但他血管實在太沉了，看得到但打不到，到院後用sono掃也沒有任何心臟收縮，常規的急救後就結束了。今天也有討論創傷OHCA要不要用Lucas，依照桃園的流程，因為怕有胸部的傷害，所以創傷一律不用，但今天現場我覺得他應該是腦傷導致的，其實可以上，不過我們最後沒有用就是了。這趟是我第一次跑創傷OHCA，其實很多東西都不太熟悉，但所有情境都是這樣，跑過就知道了。
2016年6月4日 星期六
[2016/6/4] 892-Syncope
[892-Syncope]
住家的派遣，孫女一週來看外婆一次，就發現外婆倒在廚房，我們接觸患者還有意識，但非常虛弱，表示他剛剛不記得發生什麼事，孫女對於病史不了解，病患也沒辦法正常表達，我們確認他的生命徵象，SBP157 HR40，其他都正常，每次遇到這種Syncope加上Bradycardia都會高度懷疑Inferior MI，我們搬運上車後馬上做12 Lead EKG，心律是Junctional Rhythm with RBBB，Lead II aVF有一點點的STE和hyperacute T，車上有時間我們加做V4R，是正常的，不過STE只有上升一格其實不太可以下診斷，我們給予3顆Aspirin，並嘗試上IV，到院後的12導程STE倒是沒有這麼明顯(還出現一些APC)，雖然蠻像Inferior MI的，但我們離開前的證據還是不夠，可能在等Triponin I數據之前，先給0.5mg Atropine處理一下Bradycardia。
住家的派遣，孫女一週來看外婆一次，就發現外婆倒在廚房，我們接觸患者還有意識，但非常虛弱，表示他剛剛不記得發生什麼事，孫女對於病史不了解，病患也沒辦法正常表達，我們確認他的生命徵象，SBP157 HR40，其他都正常，每次遇到這種Syncope加上Bradycardia都會高度懷疑Inferior MI，我們搬運上車後馬上做12 Lead EKG，心律是Junctional Rhythm with RBBB，Lead II aVF有一點點的STE和hyperacute T，車上有時間我們加做V4R，是正常的，不過STE只有上升一格其實不太可以下診斷，我們給予3顆Aspirin，並嘗試上IV，到院後的12導程STE倒是沒有這麼明顯(還出現一些APC)，雖然蠻像Inferior MI的，但我們離開前的證據還是不夠，可能在等Triponin I數據之前，先給0.5mg Atropine處理一下Bradycardia。
2016年6月3日 星期五
[2016/6/3] 887-車禍(Con's Unclear)
[887-車禍(Con's Unclear)]
晚間於橋上的交通意外，到達現場實在看不太懂是怎麼撞的，一台倒臥的機車，後方還有腳踏車和公車，受傷最嚴重的是機車騎士，目擊者說他剛剛安全帽是自己脫掉的，接觸時他坐著但沒辦法回應我們的問題，右耳和鼻孔有流血，因為他意識狀況不佳決定直接上頸圈和長背板，期間我請學長去看看有沒有其他傷者，上長背板後我確認橈動脈還摸得到，瞳孔因為躁動沒辦法測量，上車後再次評估右耳的流出物，感覺比較像一般的血，瞳孔因為躁動還是沒辦法量測，右後腦有腫，之後我就先打了一條防禦性的IV，在評估其他的部分，到院後左側瞳孔沒有反應，身上除了多處擦傷外，沒有明顯外傷。這趟遇到的問題之前有有遇過有時候在現場主控流程，但又想要去執行一些單項，就會造成分身乏術，在車上的評估其實不太完整，或許可以請學長評估或者評估後再去打IV。
晚間於橋上的交通意外，到達現場實在看不太懂是怎麼撞的，一台倒臥的機車，後方還有腳踏車和公車，受傷最嚴重的是機車騎士，目擊者說他剛剛安全帽是自己脫掉的，接觸時他坐著但沒辦法回應我們的問題，右耳和鼻孔有流血，因為他意識狀況不佳決定直接上頸圈和長背板，期間我請學長去看看有沒有其他傷者，上長背板後我確認橈動脈還摸得到，瞳孔因為躁動沒辦法測量，上車後再次評估右耳的流出物，感覺比較像一般的血，瞳孔因為躁動還是沒辦法量測，右後腦有腫，之後我就先打了一條防禦性的IV，在評估其他的部分，到院後左側瞳孔沒有反應，身上除了多處擦傷外，沒有明顯外傷。這趟遇到的問題之前有有遇過有時候在現場主控流程，但又想要去執行一些單項，就會造成分身乏術，在車上的評估其實不太完整，或許可以請學長評估或者評估後再去打IV。
2016年6月1日 星期三
[2016/5/31] 861-車禍(AP 6 month)
[861-車禍]
很久沒寫車禍的救護，年約30歲女性機車和小轎車擦撞，安全帽沒有飛掉沒有失去意識，身體多處擦傷，比較特別的是他已經懷胎6個月，之前有聽過朋友做過胎心音評估，但因為時間有點久了便忘記怎麼做。查詢了一下，胎心音的位置隨著週數會越來越高，但一開始很小聲，要到18週以後才可以用聽診器確認，約在20-24週會到肚臍的位置，且會慢慢偏向右邊，如是偏向左邊，有可能是胎位不正，尋找方式可以慢慢上下左右調整聽診器直到聲音最清楚為止，胎心音約在120-160次/分，宮縮的時候可能會短暫減慢。
2016年5月30日 星期一
[2016/5/26] 844-Seizure 845-意識不清
[844-Seizure]
原本出一趟Psy派遣被取消後，馬上來了一趟抽搐的線上派遣，現場在一辦公大樓的大廳，已有大樓醫護室的醫生和護理師在場，病患是年約50歲婦人，她老公也在場表示他過去就有癲癇病史，已經抽搐五分鐘以上，中途有停下來一下，但未清醒後又開始抽，我們立即決定打Dormicun 5mg IM，我先給了一個NRM，另一位學長測量生命徵象，另一位抽藥，打完後抽搐有減緩，但右手仍有些微的抽動，我們開始搬運上車，車上生命徵象穩定，血氧也可以維持在98以上，送醫路途中病患又開始全身抽搐，離上一次打藥已經過了6分鐘，我們決定在車上再打一次，之後抽搐就停止了，但是到院後推進治療區又開始抽，醫院又再給了一次Dormicun才結束這一次發作。這是我第一次用Dormicun，沒想到一次就打了兩劑，可能是這個病患的狀況比較嚴重，效果沒我想像中的好，倒是現場的醫生看到我們在打藥感到蠻新奇的，還蹲在那看我們用什麼藥。
[845-意識不清]
原本派OHCA雙軌支援，到達現場發現轄區分隊在測量生命徵象，進去確認是一意識不清的勤務，病患年約80歲婦人，對痛有反應，全身cold sweating，血氧85，血壓測不出來，橈動脈摸得到但微弱，血糖體溫瞳孔正常，鄰居表示今天他們看到他門沒關，進來看就看到他坐在椅子上都叫不醒，平常是一個人住，對於病史等都不太清楚，看他家中還蠻整齊的，判斷平時應該是正常，會突然意識不清我個人覺得比較偏向心臟的問題，當然CNS的問題也不能排除，車上做三導程跟上IV，三導程是SN但Peak T，T的電壓比QRS還要高，Monitor還顯示HR230，讓我一開始也誤判，Peak T的可能性太多，有可能是Hyperkalemia，也可能是MI...等，到院後醫生看我們的EKG就直接order Jusomin兩支，剛打下去T有降下來，但變成心跳亂跳，12導程很亂，沒有明顯MI的證據，離院前lab data還沒有出來，因此沒有結果，個人認為Hyperkalemia脈搏應該不會這麼快就是了，跑這種要狂動腦的勤務實在很累。
原本出一趟Psy派遣被取消後，馬上來了一趟抽搐的線上派遣，現場在一辦公大樓的大廳，已有大樓醫護室的醫生和護理師在場，病患是年約50歲婦人，她老公也在場表示他過去就有癲癇病史，已經抽搐五分鐘以上，中途有停下來一下，但未清醒後又開始抽，我們立即決定打Dormicun 5mg IM，我先給了一個NRM，另一位學長測量生命徵象，另一位抽藥，打完後抽搐有減緩，但右手仍有些微的抽動，我們開始搬運上車，車上生命徵象穩定，血氧也可以維持在98以上，送醫路途中病患又開始全身抽搐，離上一次打藥已經過了6分鐘，我們決定在車上再打一次，之後抽搐就停止了，但是到院後推進治療區又開始抽，醫院又再給了一次Dormicun才結束這一次發作。這是我第一次用Dormicun，沒想到一次就打了兩劑，可能是這個病患的狀況比較嚴重，效果沒我想像中的好，倒是現場的醫生看到我們在打藥感到蠻新奇的，還蹲在那看我們用什麼藥。
[845-意識不清]
原本派OHCA雙軌支援，到達現場發現轄區分隊在測量生命徵象，進去確認是一意識不清的勤務，病患年約80歲婦人，對痛有反應，全身cold sweating，血氧85，血壓測不出來，橈動脈摸得到但微弱，血糖體溫瞳孔正常，鄰居表示今天他們看到他門沒關，進來看就看到他坐在椅子上都叫不醒，平常是一個人住，對於病史等都不太清楚，看他家中還蠻整齊的，判斷平時應該是正常，會突然意識不清我個人覺得比較偏向心臟的問題，當然CNS的問題也不能排除，車上做三導程跟上IV，三導程是SN但Peak T，T的電壓比QRS還要高，Monitor還顯示HR230，讓我一開始也誤判，Peak T的可能性太多，有可能是Hyperkalemia，也可能是MI...等，到院後醫生看我們的EKG就直接order Jusomin兩支，剛打下去T有降下來，但變成心跳亂跳，12導程很亂，沒有明顯MI的證據，離院前lab data還沒有出來，因此沒有結果，個人認為Hyperkalemia脈搏應該不會這麼快就是了，跑這種要狂動腦的勤務實在很累。
2016年5月25日 星期三
[2016/5/25] 834-OHCA(Anterior MI)
[834-OHCA(Anterior MI)]
今天來了一趟北醫網球場的OHCA派遣，我們一聽到病患只有50歲，立即飛車前往，開過莊敬時發現他們的小白還在分隊，果然到現場發現只有我們一台車，推下擔架衝進球場，一位50歲病患躺在地上，身上貼著AED，已經清醒可以說話，旁邊的朋友說剛剛他倒下後就立即CPR和用AED電擊一次，之後再壓一個循環他就有反應了，我們測量生命徵象都正常，給予NRM後搬運上車，車上做12 Lead EKG，發現V1~3都有STE並和LBBB，我們馬上通知醫院這是Anterior MI，同時準備給NTG和Aspirin，但因為醫院很近，來不及給就到了，到院後醫生直接拿我們的12 Lead啟動PCI室，特別的是到院後的12 Lead EKG，STE已經消失了，只剩下小小的LBBB，之前有醫生說第一時間的EKG是最有價值的，原來就是這個意思。這趟勤務說實在我們沒什麼功勞，生命之所以可以延續要感謝第一時間CPR和實施早期電擊的友人們。其中有兩個部分值得討論，一是ROSC後要不要積極做12 Lead EKG，其實我今天在現場覺得醫院很近，不用多花時間做，但結果論我們今天做了一個正確的決定，對於生命徵象相對穩定的ROSC病患，在現場做EKG可以早點下診斷，我以後也會更積極使用這武器；另一個就是ROSC後發現是MI的病患是否常規使用MONA，今天學長要在車上給NTG和Aspirin，我是有提出質疑，第一次剛ROSC狀況不夠穩定，給太多要不好掌握，之後也有做些討論，一部分是效果，針對完全堵起來的病患其實NTG效果有限，另一部分是時效，Aspirin要發揮作用需要一些時間，就看現場狀況怎麼活用了。
今天來了一趟北醫網球場的OHCA派遣，我們一聽到病患只有50歲，立即飛車前往，開過莊敬時發現他們的小白還在分隊，果然到現場發現只有我們一台車，推下擔架衝進球場，一位50歲病患躺在地上，身上貼著AED，已經清醒可以說話，旁邊的朋友說剛剛他倒下後就立即CPR和用AED電擊一次，之後再壓一個循環他就有反應了，我們測量生命徵象都正常，給予NRM後搬運上車，車上做12 Lead EKG，發現V1~3都有STE並和LBBB，我們馬上通知醫院這是Anterior MI，同時準備給NTG和Aspirin，但因為醫院很近，來不及給就到了，到院後醫生直接拿我們的12 Lead啟動PCI室，特別的是到院後的12 Lead EKG，STE已經消失了，只剩下小小的LBBB，之前有醫生說第一時間的EKG是最有價值的，原來就是這個意思。這趟勤務說實在我們沒什麼功勞，生命之所以可以延續要感謝第一時間CPR和實施早期電擊的友人們。其中有兩個部分值得討論，一是ROSC後要不要積極做12 Lead EKG，其實我今天在現場覺得醫院很近，不用多花時間做，但結果論我們今天做了一個正確的決定，對於生命徵象相對穩定的ROSC病患，在現場做EKG可以早點下診斷，我以後也會更積極使用這武器；另一個就是ROSC後發現是MI的病患是否常規使用MONA，今天學長要在車上給NTG和Aspirin，我是有提出質疑，第一次剛ROSC狀況不夠穩定，給太多要不好掌握，之後也有做些討論，一部分是效果，針對完全堵起來的病患其實NTG效果有限，另一部分是時效，Aspirin要發揮作用需要一些時間，就看現場狀況怎麼活用了。
2016年5月22日 星期日
[2016/5/22] 815-疑似CHF
[815-疑似CHF]
住家中的疾病派遣，一踏進門家屬表示年約90歲的奶奶血壓低，他們量得SBP60，過去有三次Pneumonia住院，最後一次有住ICU，那時有發現CHF的問題，奶奶Dementia後變成Bed Ridden且有氣切，但仍可以自呼，在家中是用2L的面罩，我們現場測量血壓SBP95 HR72 RR24 SpO2 97 BT正常，整體算正常，意識對痛有反應但跟平常一樣，聽診呼吸音有Rales，思緒大概分成兩條線，一條是感染問題，一條是心臟問題，雖然說體溫是個鑑別診斷的依據，但這個年紀的病人，沒發燒也不能排除感染的可能，到院後SBP80，12導程沒有MI的狀況，但心律是Af且心軸左偏，個人就比較偏向心臟問題造成。其實這趟可以在車上打個IV，做個3 lead EKG，不過滴速不能太快就是了，針對明顯循環問題的病患，應該加入EKG多做些檢查。
住家中的疾病派遣，一踏進門家屬表示年約90歲的奶奶血壓低，他們量得SBP60，過去有三次Pneumonia住院，最後一次有住ICU，那時有發現CHF的問題，奶奶Dementia後變成Bed Ridden且有氣切，但仍可以自呼，在家中是用2L的面罩，我們現場測量血壓SBP95 HR72 RR24 SpO2 97 BT正常，整體算正常，意識對痛有反應但跟平常一樣，聽診呼吸音有Rales，思緒大概分成兩條線，一條是感染問題，一條是心臟問題，雖然說體溫是個鑑別診斷的依據，但這個年紀的病人，沒發燒也不能排除感染的可能，到院後SBP80，12導程沒有MI的狀況，但心律是Af且心軸左偏，個人就比較偏向心臟問題造成。其實這趟可以在車上打個IV，做個3 lead EKG，不過滴速不能太快就是了，針對明顯循環問題的病患，應該加入EKG多做些檢查。
2016年5月17日 星期二
[2016/5/16] 796-Hypotension
[796-Hypotension]
住家中的疾病派遣，年約90歲爺爺臉色蒼白，冒冷汗，血壓低，家屬表示剛剛量只有80多，過去有高血壓，今天早上量還有180，我們現場量測血壓只有69/33，脈搏70 血氧90上下，給氧後開始搬運，雖然病患沒有表示胸部不舒服，但保險起見我們還是做了三導程，結果心律不整蠻嚴重的，除了Sinus Rhythm外，還有Atrial Premature Conduction和Ventricular Premature Conduction，還有幾個長得很像WPW Syndrome得QRS，但無法確定是不是，到院後做12導程並沒有明確的STE，但V3 V4有hyperacute T，不能排除Anterior MI，但這需要追蹤Troponin和CK-MB才知道。這趟到院後有再討論要不要打IV，此趟主手的習慣是先確定EKG才打，但我的看法跟另一位學長比較接近，沒有肺水腫的狀況就可以打啊，雖然說低血壓的原因可能是Rate Volume或Pump，但矯正Volume雖然不治本但治標啊。
住家中的疾病派遣，年約90歲爺爺臉色蒼白，冒冷汗，血壓低，家屬表示剛剛量只有80多，過去有高血壓，今天早上量還有180，我們現場量測血壓只有69/33，脈搏70 血氧90上下，給氧後開始搬運，雖然病患沒有表示胸部不舒服，但保險起見我們還是做了三導程，結果心律不整蠻嚴重的，除了Sinus Rhythm外，還有Atrial Premature Conduction和Ventricular Premature Conduction，還有幾個長得很像WPW Syndrome得QRS，但無法確定是不是，到院後做12導程並沒有明確的STE，但V3 V4有hyperacute T，不能排除Anterior MI，但這需要追蹤Troponin和CK-MB才知道。這趟到院後有再討論要不要打IV，此趟主手的習慣是先確定EKG才打，但我的看法跟另一位學長比較接近，沒有肺水腫的狀況就可以打啊，雖然說低血壓的原因可能是Rate Volume或Pump，但矯正Volume雖然不治本但治標啊。
2016年5月14日 星期六
[2016/5/13] 791-OHCA
[791-OHCA]
今天算是這一週蠻忙碌的一天，晚上準備要離開分隊時又來了一趟公園內的疾病派遣，到達現場時已經有病患的女兒來指引，我們遠遠看到一個人坐在長椅上，原本以為是酒醉，但走近一看是一年約80歲的爺爺，全身冒冷汗，頭往後仰，對痛沒有反應，摸頸動脈也摸不到，我趕緊跑回車上拿兩包跟軟墊，學長把病患搬到地上開始CPR，我回來後組裝BVM，另一位學長貼AED，AED開始分析後我把頭部的位置讓給學長準備插管，我移到側邊準備打IV，AED不建議電擊，心律是NSR，再加上CPR的時候病患會發出一些呻吟聲，我們再次確認頸動脈跟呼吸仍然沒有，便繼續走OHCA流程，由於現場是公園，環境十分的昏暗，我咬著手電筒打IV，第二次分析時我已經打上了，第三次分析前插管失敗，準備上LMA時發覺病患手腳都有明顯的動作，換給NRM，測量血壓血氧後上車，車上意識對聲音有反應，SBP102 HR84 SPO2 100 B/S139，三導程都沒有異常，到院直入重症區。嚴格來說這病患不算OHCA，坐著得時候確實無意識無呼吸無脈搏，但躺平時卻是有點反應，屬很接近OHCA的活人，有可能是因為病患癌末導致的低血壓，只能說生與死中間本來就不是一線之隔，這種情況跑OHCA流程也是可以，當然我們也可以選擇走有意識無呼吸無脈搏，現場BVM，打上IV後上車，但也可能到車上後還是要CPR。
今天算是這一週蠻忙碌的一天，晚上準備要離開分隊時又來了一趟公園內的疾病派遣，到達現場時已經有病患的女兒來指引，我們遠遠看到一個人坐在長椅上，原本以為是酒醉，但走近一看是一年約80歲的爺爺，全身冒冷汗，頭往後仰，對痛沒有反應，摸頸動脈也摸不到，我趕緊跑回車上拿兩包跟軟墊，學長把病患搬到地上開始CPR，我回來後組裝BVM，另一位學長貼AED，AED開始分析後我把頭部的位置讓給學長準備插管，我移到側邊準備打IV，AED不建議電擊，心律是NSR，再加上CPR的時候病患會發出一些呻吟聲，我們再次確認頸動脈跟呼吸仍然沒有，便繼續走OHCA流程，由於現場是公園，環境十分的昏暗，我咬著手電筒打IV，第二次分析時我已經打上了，第三次分析前插管失敗，準備上LMA時發覺病患手腳都有明顯的動作，換給NRM，測量血壓血氧後上車，車上意識對聲音有反應，SBP102 HR84 SPO2 100 B/S139，三導程都沒有異常，到院直入重症區。嚴格來說這病患不算OHCA，坐著得時候確實無意識無呼吸無脈搏，但躺平時卻是有點反應，屬很接近OHCA的活人，有可能是因為病患癌末導致的低血壓，只能說生與死中間本來就不是一線之隔，這種情況跑OHCA流程也是可以，當然我們也可以選擇走有意識無呼吸無脈搏，現場BVM，打上IV後上車，但也可能到車上後還是要CPR。
2016年5月10日 星期二
[2016/5/10] 773-肢體無力 775-疑似Aortic Dissection
今天的勤務十分的精實，根本就是Bradycardia實作，一天三趟緩脈，每趟的原因都不一樣。
[773-肢體無力]
分租套房的派遣，年約85歲奶奶，由於最近是外傭新舊交接的時間，所以一個人住，過去有心室肥大，今天早上開始肢體無力，沒辦法走路，由女兒報案，現場HR40 橈動脈微弱 SpO2 95，拉到車上一作EKG，學長認為是3 degree AV Block，但我看沒看到p波，覺得應該是Junctional Rhythm with LBBB（後來仔細看還是有很小的p波），由於病患蠻危急的，再加上車上血壓又掉到80，我打上IV，但病患雖然有意識，但其實有點混亂，不太能配合，我的IV就在他躁動間跑掉，到院後先掐水掛Dopamine，12 lead有些變化，但仍是3 degree AV Block，不過再過一陣子，就變成Sinus Bradycardia，可能是掐水給藥後產生的變化，後來就拉上去準備TCP邊找原因。因為有新的LBBB，不易判斷MI，近幾年有人提出Sgarbossa Criteria來找藏在LBBB內的MI，但也有人覺得還是無法透過心電圖診斷。
[775-疑似Aortic Dissection]
傍晚又來了趟緩脈的派遣，年約84歲奶奶的兒子說，奶奶今天胸部不舒服，剛剛有去醫院急診了，但醫生說沒什麼問題就放回來，過去有HTN和DM，我們接觸患者時，奶奶沒辦法明確表示到底是怎麼不舒服，只說胸部不舒服，現場HR35 SBP9x SpO2 95 BT35.3，我們搬運下樓後作EKG，是Junctional Rhythm帶有一點ST Segment Depression，我趕緊確認一下II I aVF有沒有STE，看起來Inferior的部分沒有問題，但ST Depression可能是其他部位的映射，由於病患血壓又開始掉，我們一路上一直在嘗試IV，就沒有再去追12 lead，到院後12導程都正常，不過奶奶說會從前胸痛到後背，醫院決定切胸部CT來看有沒有Aortic Dissection，不過奶奶的腎功能也不太好，醫生也有跟家屬說明打顯影劑的風險。
[773-肢體無力]
分租套房的派遣，年約85歲奶奶，由於最近是外傭新舊交接的時間，所以一個人住，過去有心室肥大，今天早上開始肢體無力，沒辦法走路，由女兒報案，現場HR40 橈動脈微弱 SpO2 95，拉到車上一作EKG，學長認為是3 degree AV Block，但我看沒看到p波，覺得應該是Junctional Rhythm with LBBB（後來仔細看還是有很小的p波），由於病患蠻危急的，再加上車上血壓又掉到80，我打上IV，但病患雖然有意識，但其實有點混亂，不太能配合，我的IV就在他躁動間跑掉，到院後先掐水掛Dopamine，12 lead有些變化，但仍是3 degree AV Block，不過再過一陣子，就變成Sinus Bradycardia，可能是掐水給藥後產生的變化，後來就拉上去準備TCP邊找原因。因為有新的LBBB，不易判斷MI，近幾年有人提出Sgarbossa Criteria來找藏在LBBB內的MI，但也有人覺得還是無法透過心電圖診斷。
[775-疑似Aortic Dissection]
傍晚又來了趟緩脈的派遣，年約84歲奶奶的兒子說，奶奶今天胸部不舒服，剛剛有去醫院急診了，但醫生說沒什麼問題就放回來，過去有HTN和DM，我們接觸患者時，奶奶沒辦法明確表示到底是怎麼不舒服，只說胸部不舒服，現場HR35 SBP9x SpO2 95 BT35.3，我們搬運下樓後作EKG，是Junctional Rhythm帶有一點ST Segment Depression，我趕緊確認一下II I aVF有沒有STE，看起來Inferior的部分沒有問題，但ST Depression可能是其他部位的映射，由於病患血壓又開始掉，我們一路上一直在嘗試IV，就沒有再去追12 lead，到院後12導程都正常，不過奶奶說會從前胸痛到後背，醫院決定切胸部CT來看有沒有Aortic Dissection，不過奶奶的腎功能也不太好，醫生也有跟家屬說明打顯影劑的風險。
2016年5月5日 星期四
[2016/5/5] 761-下腹痛(RU486)
[761-下腹痛(RU486)]
一大早23歲女性藥物過量派遣，我原本猜又是吃安眠藥自殺的案例，到達現場病患的弟弟已經在一樓等候，表示他姊姊早上吃墮胎藥，現在下腹疼痛，肢體無力爬不起來，我們一進家門就看到一女生蜷曲要門口，表示下腹疼痛，我們確認生命徵象正常，搬運下樓後送醫。我個人對於墮胎藥實在不了解，返隊路上查了些資料：RU486是刺激子宮收縮，使子宮內膜脫落達到墮胎的目的，只能用在7週以下孕婦，一次療程要吃兩次藥，兩次間隔36小時，第一次服用後可能會少量出血，第二次後會開始流產，出血可能持續10~14天，服用藥物後都會出現噁心、嘔吐、下痢的狀況，少數人會出現低血壓。其實到院後，會照婦產科表示這疼痛是正常現象，其實不用來醫院。
一大早23歲女性藥物過量派遣，我原本猜又是吃安眠藥自殺的案例，到達現場病患的弟弟已經在一樓等候，表示他姊姊早上吃墮胎藥，現在下腹疼痛，肢體無力爬不起來，我們一進家門就看到一女生蜷曲要門口，表示下腹疼痛，我們確認生命徵象正常，搬運下樓後送醫。我個人對於墮胎藥實在不了解，返隊路上查了些資料：RU486是刺激子宮收縮，使子宮內膜脫落達到墮胎的目的，只能用在7週以下孕婦，一次療程要吃兩次藥，兩次間隔36小時，第一次服用後可能會少量出血，第二次後會開始流產，出血可能持續10~14天，服用藥物後都會出現噁心、嘔吐、下痢的狀況，少數人會出現低血壓。其實到院後，會照婦產科表示這疼痛是正常現象，其實不用來醫院。
2016年5月4日 星期三
[2016/5/4] 758-Chest Pain 760-疑似ICH
這一週都在做車輛保養，出勤的次數比較少，但今天少數出勤四趟就遇到一個呼吸喘，血氧79，一個胸痛，一個疑似ICH的意識改變，真的算蠻精實的。
[758-Chest Pain]
辦公室內的疾病派遣，踏入公司時病患同事說他可能有心臟問題，一位年約60歲的男性坐在辦公椅上，臉色蒼白，冒冷汗，表示上腹部悶，但沒有轉移，過去健康檢查有一條冠狀動脈狹窄，病患現場SBP102 HR40 SpO2 98，從表徵到生命徵象都很像Inferior MI，再加上上週才跑了兩趟Inferior MI，腦中馬上跑過一串流程，把病患搬運下樓，車上測量生命徵象時先給了3顆Aspirin，由於病患為Bradycardia，不能排除Right Side MI，所以沒給NTG，我先貼了4個肢體導極，看Lead II III aVF有沒有異常，不過沒有發現STE，只是單純的Sinus Bradycardia，正準備貼胸前導極時，血壓掉到90，但離醫院已經很近了，也來不及打IV，到院後直接進去急救室，不過12 lead做出來確是正常的，但還是要追蹤Troponin和CK-MB的濃度。其實這趟EKG做出來沒有異常還蠻意外的，現場的表徵實在太像了。
[760-疑似ICH]
百貨公司的雙軌派遣，原本報是OHCA，到達現場看到轄區分隊把帶著氧氣面罩的病人搬上擔架，交接了解年約50歲病患是百貨公司的員工，剛剛上班突然就倒下，過去病史不詳，病患現場Coma，SBP185 HR85 SpO2 100，雖然意識改變的機轉很多，但這種年紀且沒有特殊病史我都會往AMI或CVA去想，尤其意識到Coma，再加上他的呼吸型態很怪，有點類似喘息式呼吸，ICH的CVA是更有可能的(壓到呼吸中樞)，由於意識不清無法做CPSS(辛辛那提中風指標)，我先測試單腳滑脫(將病患的雙腳屈膝，看有沒有一側會滑下來)，但他兩側都癱掉了，沒有什麼參考價值，等待電梯的時間我確認瞳孔，兩側都是4+/4+，不過反應蠻慢的，學長這時也發現他兩側橈動脈不對等，上車後除了基本的生命徵象測量外，還加做兩手血壓及3 lead EKG，兩手血壓差20mm-Hg，EKG出現不同型態的Ventricular Rhythm(心室節律)中間夾雜了幾個Normal Sinus Rhythm(竇性節律)，其實這蠻奇怪的，會跳這種節律代表他心臟是有些問題，不過血壓卻還好，且CVA並不像會出現這樣的節律，到院後病患開始躁動，不斷掙扎，心率變成Normal Sinus Rhythm中間夾幾個不同型態的Ventricular Premature Conduction(心室早期收縮)，而NSR的有inversion t(倒置t波)，這是一種IICP(顱內壓升高)的表徵，因為心臟要很用力打血，所以出現在極化異常，我們在急救室協助壓制病患好一陣子，等cath和EKG做完才離開，最後沒有follow到CT結果，我個人還是傾向ICH，但異常的心律和兩手橈動脈不對等也需要追蹤。
這趟雖然最後沒有得到診斷，但救護過程中的思緒是值得討論的，有腦救護不外乎「第一印象-猜測-驗證-處置」，既然像ICH，那就做神經學檢查看有沒有異常，目前我知道的EMT太仰賴CPSS，這在意識不清的病患上根本無法執行，在這種病人身上除了瞳孔，我也蠻常做單腳滑脫和Babinski，當然還有很多神經學檢查(可參考：https://goo.gl/8gKcNB)，做神經學檢查的時候又發現有心血管問題的可能，那車上的檢查又把EKG加進來。而處置的部分，如果是ICH，腦壓的控制是我們可以做的，不外乎半坐臥讓血比較難打進腦袋，給足夠的氧氣讓血管的PaCO2降低，使腦血管收縮，針對ICH的CVA，Guideline是在24小時把血壓降到140/90。如果是主動脈剝離的處置也是控制血壓，不要太高也不太要低，但這部分就比較需要外科手段介入。
[758-Chest Pain]
辦公室內的疾病派遣，踏入公司時病患同事說他可能有心臟問題，一位年約60歲的男性坐在辦公椅上，臉色蒼白，冒冷汗，表示上腹部悶，但沒有轉移，過去健康檢查有一條冠狀動脈狹窄，病患現場SBP102 HR40 SpO2 98，從表徵到生命徵象都很像Inferior MI，再加上上週才跑了兩趟Inferior MI，腦中馬上跑過一串流程，把病患搬運下樓，車上測量生命徵象時先給了3顆Aspirin，由於病患為Bradycardia，不能排除Right Side MI，所以沒給NTG，我先貼了4個肢體導極，看Lead II III aVF有沒有異常，不過沒有發現STE，只是單純的Sinus Bradycardia，正準備貼胸前導極時，血壓掉到90，但離醫院已經很近了，也來不及打IV，到院後直接進去急救室，不過12 lead做出來確是正常的，但還是要追蹤Troponin和CK-MB的濃度。其實這趟EKG做出來沒有異常還蠻意外的，現場的表徵實在太像了。
[760-疑似ICH]
百貨公司的雙軌派遣，原本報是OHCA，到達現場看到轄區分隊把帶著氧氣面罩的病人搬上擔架，交接了解年約50歲病患是百貨公司的員工，剛剛上班突然就倒下，過去病史不詳，病患現場Coma，SBP185 HR85 SpO2 100，雖然意識改變的機轉很多，但這種年紀且沒有特殊病史我都會往AMI或CVA去想，尤其意識到Coma，再加上他的呼吸型態很怪，有點類似喘息式呼吸，ICH的CVA是更有可能的(壓到呼吸中樞)，由於意識不清無法做CPSS(辛辛那提中風指標)，我先測試單腳滑脫(將病患的雙腳屈膝，看有沒有一側會滑下來)，但他兩側都癱掉了，沒有什麼參考價值，等待電梯的時間我確認瞳孔，兩側都是4+/4+，不過反應蠻慢的，學長這時也發現他兩側橈動脈不對等，上車後除了基本的生命徵象測量外，還加做兩手血壓及3 lead EKG，兩手血壓差20mm-Hg，EKG出現不同型態的Ventricular Rhythm(心室節律)中間夾雜了幾個Normal Sinus Rhythm(竇性節律)，其實這蠻奇怪的，會跳這種節律代表他心臟是有些問題，不過血壓卻還好，且CVA並不像會出現這樣的節律，到院後病患開始躁動，不斷掙扎，心率變成Normal Sinus Rhythm中間夾幾個不同型態的Ventricular Premature Conduction(心室早期收縮)，而NSR的有inversion t(倒置t波)，這是一種IICP(顱內壓升高)的表徵，因為心臟要很用力打血，所以出現在極化異常，我們在急救室協助壓制病患好一陣子，等cath和EKG做完才離開，最後沒有follow到CT結果，我個人還是傾向ICH，但異常的心律和兩手橈動脈不對等也需要追蹤。
這趟雖然最後沒有得到診斷，但救護過程中的思緒是值得討論的，有腦救護不外乎「第一印象-猜測-驗證-處置」，既然像ICH，那就做神經學檢查看有沒有異常，目前我知道的EMT太仰賴CPSS，這在意識不清的病患上根本無法執行，在這種病人身上除了瞳孔，我也蠻常做單腳滑脫和Babinski，當然還有很多神經學檢查(可參考：https://goo.gl/8gKcNB)，做神經學檢查的時候又發現有心血管問題的可能，那車上的檢查又把EKG加進來。而處置的部分，如果是ICH，腦壓的控制是我們可以做的，不外乎半坐臥讓血比較難打進腦袋，給足夠的氧氣讓血管的PaCO2降低，使腦血管收縮，針對ICH的CVA，Guideline是在24小時把血壓降到140/90。如果是主動脈剝離的處置也是控制血壓，不要太高也不太要低，但這部分就比較需要外科手段介入。
2016年4月28日 星期四
[2016/4/26] 738-Inferior MI
[738-Inferior MI]
今天下班前來了趟路邊的疾病派遣，到達現場一名年約70歲伯伯倒臥在路中間，我趕緊下車查看還有沒有生命跡象，接觸時病患意識清楚，但無法表達哪裡不舒服和有什麼病史，伯伯講話不太清楚，我們懷疑CVA，做了CPSS和單腳滑脫的神經學檢查並沒有發現明顯異常，除了肢體無力外沒別的表徵，測量生命徵象SBP102 HR36以外都正常，血壓不高離IICP更遠了，但HR異常的慢，摸橈動脈也是如此，我們先搬運上車再次確認脈搏還是bradycardia，在送醫過程中除了測量生命徵象外，也加做3 lead EKG，由於離醫院非常近，我們貼完lead後車已經開到醫院門口了，我趁副手到後面開車門的空檔判讀EKG，看到兩個窄的QRS一組，中間又間隔一大段再出現兩個窄的QRS，我心想QRS會不見應該是2 degree AV Block，但根本就看不到p波，也不知道是type I還是II，雖然心中有個問號但還是先把病患推進去吧，由於有通報急救馬上就進入急救室，monitor一接上去仔細一看這不是AV Block吧，我請學姐再多印一張12 lead給我，發現lead III aVF有ST Segment elevation，RCA堵住的Inferior MI，同時導致SA Node失去功能，心臟其他部位出來救援，進而出現Junctional Escape Rhythm，但我不懂為什麼會兩兩一組，Escape Rhythm應該要是規律的，因此我到處閒晃看看有沒有閒暇的醫生可以指點一下，此時急診部長跟我點頭示意，我抓著機會請教他，他表示這兩個QRS形狀不同，所以是不同部位產生的，第一個QRS應是Junctional Escape Rhythm沒錯，而第二個應該是比較靠近AV Node的VPC（所以會有narrow QRS），兩者速率接近所以看起來是兩兩一組（後來跟另外一位TP討論，他的看法我比較信服，他說這是Junctional Rhythm後面跟著一個Junctional Premature Conduction呈現Bigeminy）。
下班後剛好在醫院附近用晚餐，巧遇也正要下班的部長，他表示病患血管已經打通，拉上到ICU了。
說實在這趟從表徵來看完全沒有MI的跡象（chest pain, cold sweating），但抓到一個HR讓我們有線索繼續破案，比較可惜的是送醫距離短，不要說12 lead，連3 lead都只有幾秒中可以判讀，未能在到院前偵破，不過到院後的12 lead也讓我學到不少就是了。
今天下班前來了趟路邊的疾病派遣，到達現場一名年約70歲伯伯倒臥在路中間，我趕緊下車查看還有沒有生命跡象，接觸時病患意識清楚，但無法表達哪裡不舒服和有什麼病史，伯伯講話不太清楚，我們懷疑CVA，做了CPSS和單腳滑脫的神經學檢查並沒有發現明顯異常，除了肢體無力外沒別的表徵，測量生命徵象SBP102 HR36以外都正常，血壓不高離IICP更遠了，但HR異常的慢，摸橈動脈也是如此，我們先搬運上車再次確認脈搏還是bradycardia，在送醫過程中除了測量生命徵象外，也加做3 lead EKG，由於離醫院非常近，我們貼完lead後車已經開到醫院門口了，我趁副手到後面開車門的空檔判讀EKG，看到兩個窄的QRS一組，中間又間隔一大段再出現兩個窄的QRS，我心想QRS會不見應該是2 degree AV Block，但根本就看不到p波，也不知道是type I還是II，雖然心中有個問號但還是先把病患推進去吧，由於有通報急救馬上就進入急救室，monitor一接上去仔細一看這不是AV Block吧，我請學姐再多印一張12 lead給我，發現lead III aVF有ST Segment elevation，RCA堵住的Inferior MI，同時導致SA Node失去功能，心臟其他部位出來救援，進而出現Junctional Escape Rhythm，但我不懂為什麼會兩兩一組，Escape Rhythm應該要是規律的，因此我到處閒晃看看有沒有閒暇的醫生可以指點一下，此時急診部長跟我點頭示意，我抓著機會請教他，他表示這兩個QRS形狀不同，所以是不同部位產生的，第一個QRS應是Junctional Escape Rhythm沒錯，而第二個應該是比較靠近AV Node的VPC（所以會有narrow QRS），兩者速率接近所以看起來是兩兩一組（後來跟另外一位TP討論，他的看法我比較信服，他說這是Junctional Rhythm後面跟著一個Junctional Premature Conduction呈現Bigeminy）。
下班後剛好在醫院附近用晚餐，巧遇也正要下班的部長，他表示病患血管已經打通，拉上到ICU了。
說實在這趟從表徵來看完全沒有MI的跡象（chest pain, cold sweating），但抓到一個HR讓我們有線索繼續破案，比較可惜的是送醫距離短，不要說12 lead，連3 lead都只有幾秒中可以判讀，未能在到院前偵破，不過到院後的12 lead也讓我學到不少就是了。
[2016/4/25] 726-頭暈
[726-頭暈]
70歲伯伯在家中頭暈、想吐、肢體無力，他表示他昨天打橄欖球閃到腰，球友給他一包藥吃，兩點吃完就開始不舒服，到四點最嚴重，那包藥是藥局散裝的，因此也不知道是什麼，病患過去有高血壓病史，並長期服用Aspirin，但表示沒有心血管相關的問題，現場跟車上生命徵象正常，也沒有起紅疹呼吸困難的狀況，不過一直抱怨口乾，到院後病例調出來發現有在看腎臟科，且腎功能較差，但病患也搞不清楚，僅說他們球隊都是看這醫生。雖然沒有追蹤，但感覺跟那藥物導致的副作用有關，一般肌肉軟組織傷害都是吃消炎、止痛跟肌肉鬆弛劑，但是不是吃上述的藥品也不得而知，病患感覺就是球友至上的人，人家給什麼藥推薦什麼醫生遵循，自己在做什麼都不知道。
70歲伯伯在家中頭暈、想吐、肢體無力，他表示他昨天打橄欖球閃到腰，球友給他一包藥吃，兩點吃完就開始不舒服，到四點最嚴重，那包藥是藥局散裝的，因此也不知道是什麼，病患過去有高血壓病史，並長期服用Aspirin，但表示沒有心血管相關的問題，現場跟車上生命徵象正常，也沒有起紅疹呼吸困難的狀況，不過一直抱怨口乾，到院後病例調出來發現有在看腎臟科，且腎功能較差，但病患也搞不清楚，僅說他們球隊都是看這醫生。雖然沒有追蹤，但感覺跟那藥物導致的副作用有關，一般肌肉軟組織傷害都是吃消炎、止痛跟肌肉鬆弛劑，但是不是吃上述的藥品也不得而知，病患感覺就是球友至上的人，人家給什麼藥推薦什麼醫生遵循，自己在做什麼都不知道。
2016年4月21日 星期四
[2016/4/22] 718-OHCA
[718-OHCA]
洗腎中心的OHCA雙軌派遣，由於這趟有T2實習生跟車，我在前往現場的路上跟他們分享洗腎病患比較長見的心肺停止原因，長期洗腎心臟會壞掉，如果是VF，有可能就是心臟問題，如果是低血容或高血鉀，應為寬QRS和窄QRS的PEA。進到診所，病患為年約80歲爺爺，到達現場護理師說剛剛CPR和電擊200J一次後ROSC，也已經給過三支Bosmin和兩支Jusomin，病患現場有自主呼吸，SBP129，HR121，SpO2 96，我準備用AED監控心率，再打上一條IV後離開，此時我發現病患劍突下有約3*5cm的凸起物，正當在懷疑是不是腹主動脈瘤要摸摸看時它就消掉了，趕緊再摸頸動脈就沒有了，此時，學姊從AV Shunt給一支Bosmin，搬到地上架上Lucas開始急救，AED分析要電擊，由於已經給過Bosmin，電擊後我開始抽Amiodarone，並在第二次電擊後從AV Shunt給，開始搬運後就變成PEA（Af），到院後就持續CPR，但離開之前都沒有好消息。
這趟從死了又活，活了又死，又是洗腎病患，需要加入大量的ACLS思考，對於這種複雜的心臟問題和在生死線出入的病患掌握度越來越高了。 （這趟透過AV Shunt給藥，因為內部壓力高需要把IV加壓才進的去，如果情況允許，再打一條line是更好的）
洗腎中心的OHCA雙軌派遣，由於這趟有T2實習生跟車，我在前往現場的路上跟他們分享洗腎病患比較長見的心肺停止原因，長期洗腎心臟會壞掉，如果是VF，有可能就是心臟問題，如果是低血容或高血鉀，應為寬QRS和窄QRS的PEA。進到診所，病患為年約80歲爺爺，到達現場護理師說剛剛CPR和電擊200J一次後ROSC，也已經給過三支Bosmin和兩支Jusomin，病患現場有自主呼吸，SBP129，HR121，SpO2 96，我準備用AED監控心率，再打上一條IV後離開，此時我發現病患劍突下有約3*5cm的凸起物，正當在懷疑是不是腹主動脈瘤要摸摸看時它就消掉了，趕緊再摸頸動脈就沒有了，此時，學姊從AV Shunt給一支Bosmin，搬到地上架上Lucas開始急救，AED分析要電擊，由於已經給過Bosmin，電擊後我開始抽Amiodarone，並在第二次電擊後從AV Shunt給，開始搬運後就變成PEA（Af），到院後就持續CPR，但離開之前都沒有好消息。
這趟從死了又活，活了又死，又是洗腎病患，需要加入大量的ACLS思考，對於這種複雜的心臟問題和在生死線出入的病患掌握度越來越高了。 （這趟透過AV Shunt給藥，因為內部壓力高需要把IV加壓才進的去，如果情況允許，再打一條line是更好的）
2016年4月20日 星期三
[2016/4/20] 714-Coma
[714-Coma]
呼吸微弱雙軌派遣，到達現場家屬說76歲奶奶中風後就長期臥床，也有腦損傷，平常叫她會看你，但今天完全沒有反應，轄區分隊表示病患平常臥床，Coma，血氧97，血壓85/56，脈搏60，血糖397，給了氧氣面罩後，我感覺病患呼吸型態改變且血氧機量不到，趕緊確認頸動脈還摸的到，呼吸有時快有時慢，但都像Air hunger的無效呼吸，動力蠻差的，蠻像陳-施呼吸（Cheyne-Stokes Respiration），血氧隨著呼吸速率改變，搬運到一樓後再確定脈搏，上車後嘗試打IV，並做3 lead，是sinus rhythm，到院後抽GAS，PH 6.83 PaCO2 102mmHg PaO2 46mmHg，CO2蓄積嚴重，但家屬不願意插endo，所以處置上就更困難。
其實這趟對於呼吸處置的敏感度要更高，陳施呼吸會時好時壞，看到一小段比較好的呼吸和血氧容易鬆懈，針對不好的呼吸動力，應該當機立斷bagging，不應等血氧，且常常因為末端灌流不足血氧會出不來而延誤處置。PaO2 45mmHg約為SpO2 80%，PaO2 60mmHg約為90%。
呼吸微弱雙軌派遣，到達現場家屬說76歲奶奶中風後就長期臥床，也有腦損傷，平常叫她會看你，但今天完全沒有反應，轄區分隊表示病患平常臥床，Coma，血氧97，血壓85/56，脈搏60，血糖397，給了氧氣面罩後，我感覺病患呼吸型態改變且血氧機量不到，趕緊確認頸動脈還摸的到，呼吸有時快有時慢，但都像Air hunger的無效呼吸，動力蠻差的，蠻像陳-施呼吸（Cheyne-Stokes Respiration），血氧隨著呼吸速率改變，搬運到一樓後再確定脈搏，上車後嘗試打IV，並做3 lead，是sinus rhythm，到院後抽GAS，PH 6.83 PaCO2 102mmHg PaO2 46mmHg，CO2蓄積嚴重，但家屬不願意插endo，所以處置上就更困難。
其實這趟對於呼吸處置的敏感度要更高，陳施呼吸會時好時壞，看到一小段比較好的呼吸和血氧容易鬆懈，針對不好的呼吸動力，應該當機立斷bagging，不應等血氧，且常常因為末端灌流不足血氧會出不來而延誤處置。PaO2 45mmHg約為SpO2 80%，PaO2 60mmHg約為90%。
2016年4月12日 星期二
[2016/4/13] 699-車禍
[699-車禍]
分隊附近的車禍派遣，現場已經有一台車在處理了，是兩台機車和小轎車的車禍，傷者兩名所以請求支援，我們處理的是一位27歲的男生，接觸時已經坐在分隔島上，表示頭暈安全帽自己脫掉了，神經學無明顯異常，但表示中間有失去意識，鼻子有短短的切割傷，清洗後就扶著他上車，本來要就近送區域醫院，但由於他有時會吐出帶有點血的泡泡，但嘴中無明顯傷口，保險起見我們還是送往創傷中心，上車後他一直喊冷，二評時發現他左臉頰有個小凹陷且瘀青，脈搏也比較慢，但血壓正常，腦部的部分需要檢查一下。這趟一開始只是怕需要牙科所以送創傷中心，但後來發現腦袋似乎也有點問題，算是誤打誤撞的結果。
分隊附近的車禍派遣，現場已經有一台車在處理了，是兩台機車和小轎車的車禍，傷者兩名所以請求支援，我們處理的是一位27歲的男生，接觸時已經坐在分隔島上，表示頭暈安全帽自己脫掉了，神經學無明顯異常，但表示中間有失去意識，鼻子有短短的切割傷，清洗後就扶著他上車，本來要就近送區域醫院，但由於他有時會吐出帶有點血的泡泡，但嘴中無明顯傷口，保險起見我們還是送往創傷中心，上車後他一直喊冷，二評時發現他左臉頰有個小凹陷且瘀青，脈搏也比較慢，但血壓正常，腦部的部分需要檢查一下。這趟一開始只是怕需要牙科所以送創傷中心，但後來發現腦袋似乎也有點問題，算是誤打誤撞的結果。
[2016/4/12] 694-肢體無力
[694-肢體無力]
住家疾病派遣，患者太太已經在一樓指引我們，表示剛剛一小時開始年約70歲爺爺一直冒冷汗，肢體無力，我們進到房間看到他坐在床上，手抓著助行器，頭低低的，非常的不舒服，家屬表示他有在洗腎（一三五）還有糖尿病，本來是懷疑低血糖，但生命徵象測起來都正常，我靈機一動想到會不會是心臟問題，問他胸口心臟會不會不舒服，他表示緊緊的，搬運下樓上車我們做了三導程，果然抓出一些異常，peak T wide QRS，應是跟他腎功能不足導致鉀離子異常有關，此外大概5-10秒就會出現一支PVCs，雖然說也不是非常急性的異常，但還是需要注意一下，至於其他肢體導程沒有發現STE異常。這趟想說的是病患並沒有表示胸口不適，但透過表徵病史去猜測，再加上EKG的驗證，抓到躲起來的犯人。
住家疾病派遣，患者太太已經在一樓指引我們，表示剛剛一小時開始年約70歲爺爺一直冒冷汗，肢體無力，我們進到房間看到他坐在床上，手抓著助行器，頭低低的，非常的不舒服，家屬表示他有在洗腎（一三五）還有糖尿病，本來是懷疑低血糖，但生命徵象測起來都正常，我靈機一動想到會不會是心臟問題，問他胸口心臟會不會不舒服，他表示緊緊的，搬運下樓上車我們做了三導程，果然抓出一些異常，peak T wide QRS，應是跟他腎功能不足導致鉀離子異常有關，此外大概5-10秒就會出現一支PVCs，雖然說也不是非常急性的異常，但還是需要注意一下，至於其他肢體導程沒有發現STE異常。這趟想說的是病患並沒有表示胸口不適，但透過表徵病史去猜測，再加上EKG的驗證，抓到躲起來的犯人。
[2016/4/11] 689-車禍
十分久沒有討論創傷的案例了，在台北內科勤務比外科多，且就算是外科大多都是簡單的交通意外，這趟主要是討論困擾已久的骨折評估。
[689-車禍]
機車和小轎車交通意外派遣，到達現場時機車騎士已經被移到路邊，主訴左大腿疼痛，我先評估神經學排除頸椎傷害後，我就專注在左大腿的部分，我觸診沒有明顯變形，但有單一區塊會疼痛，但還是沒辦法判斷是肌肉組織傷害，後來就太專注於這個問題就忘了處理一些簡單的擦傷，最後決定讓他慢慢移到擔架床上就沒有固定。像這種肉比較多的肢體，實在不容易直接摸出變形，再加上衣物的干擾，因此需要更多的檢查手段來評估，之前有看過可以在疼痛的部位觸診環狀來做評估，如果一整圈都會痛可能就是骨頭的問題，後來問防護員朋友他說可以壓住膝蓋，然後在腳底施一個力看會不會痛，骨折評估實在是我一直很弱的一環啊，需要多學習和練習。
[689-車禍]
機車和小轎車交通意外派遣，到達現場時機車騎士已經被移到路邊，主訴左大腿疼痛，我先評估神經學排除頸椎傷害後，我就專注在左大腿的部分，我觸診沒有明顯變形，但有單一區塊會疼痛，但還是沒辦法判斷是肌肉組織傷害，後來就太專注於這個問題就忘了處理一些簡單的擦傷，最後決定讓他慢慢移到擔架床上就沒有固定。像這種肉比較多的肢體，實在不容易直接摸出變形，再加上衣物的干擾，因此需要更多的檢查手段來評估，之前有看過可以在疼痛的部位觸診環狀來做評估，如果一整圈都會痛可能就是骨頭的問題，後來問防護員朋友他說可以壓住膝蓋，然後在腳底施一個力看會不會痛，骨折評估實在是我一直很弱的一環啊，需要多學習和練習。
2016年4月8日 星期五
[2016/4/8] 681-Atrial Fibrillation
[681-Atrial Fibrillation]
住家疾病派遣，年約85歲奶奶躺在床上，意識清楚，表示心臟不舒服，肢體無力，爺爺在一旁說他有心房顫動的問題，我們測量生命徵象，從血氧機的訊號很明顯看出脈搏是亂的，數值大概在60~80間跳，其他生命徵象正常，我原本想說HR不算快，可能只是sinus arrythmia，AF應該要在150上下，但保險起見上車還是上3 lead監視，HR大概在150上下，跟血氧機還有我們手摸到的差40~50，部分還看得到p波，就很疑惑說怎麼會有些QRS有打出血，有些沒有，後來到醫院問醫生，他表示基本上p不明顯、窄的QRS和不規則就可以說是AF了，而因為心房跟心室的配合差，所以即使心室有收縮，回心血不足輸出也不會夠。
這張AF跟教科書上的不同，沒看到鋸齒狀的p波，一時間還判斷錯誤，但又有很多矛盾點，最後在醫生的指點下才把整個故事串起來。
住家疾病派遣，年約85歲奶奶躺在床上，意識清楚，表示心臟不舒服，肢體無力，爺爺在一旁說他有心房顫動的問題，我們測量生命徵象，從血氧機的訊號很明顯看出脈搏是亂的，數值大概在60~80間跳，其他生命徵象正常，我原本想說HR不算快，可能只是sinus arrythmia，AF應該要在150上下，但保險起見上車還是上3 lead監視，HR大概在150上下，跟血氧機還有我們手摸到的差40~50，部分還看得到p波，就很疑惑說怎麼會有些QRS有打出血，有些沒有，後來到醫院問醫生，他表示基本上p不明顯、窄的QRS和不規則就可以說是AF了，而因為心房跟心室的配合差，所以即使心室有收縮，回心血不足輸出也不會夠。
這張AF跟教科書上的不同，沒看到鋸齒狀的p波，一時間還判斷錯誤，但又有很多矛盾點，最後在醫生的指點下才把整個故事串起來。
2016年4月7日 星期四
[2016/4/7] 671-Seizure 673-SOB 676-OHCA
沒有實習生的第一天，勤務就變得很精彩，再加上晚上改去忠孝當志工，又遇到兩號未鑑別出的OHCA。
[671-Seizure]
某國中的抽搐派遣，老師來門口引導我們，說特教的小孩抽搐，進去教室時已經有保健中心的護理師給Cannula，15歲妹妹患有粒線體異常八年，平常意識E2V4M1，需要仰賴輪椅行動，斷斷續續抽搐23分鐘，現場SBP134，HR164，spO2 98，一度有考慮要不要打Dormicin，但由於血氧還可以且現場已經停止不影響搬運，再加上他的病史複雜且身型太瘦弱便作罷，到院後還是會有斷斷續續地抽搐，醫院給Diazepine來鎮定。後來家長趕到醫院表示這禮拜才發生第一次抽搐，今天是第二次，我想應該是腦部的細胞也淪陷了，所以開始不正常放電，以後也可能會有這樣的情況。此外，現場由於HR蠻快的，我有考慮要拉高氧氣濃度來處理，後續討論是覺得HR快是因為抽搐，給多一點的氧幫助有限，停止抽搐才是一線的處置。
[673-SOB]
82歲奶奶在家中呼吸喘、肢體無力，過去有肺水腫、DM、HTN、腎臟發炎的病史，也有裝pacemaker，現場血氧91，BT 38.6，其他生命徵象正常，Breathing Sound有Rales和Rhonchi，讓他坐起來就好很多，到院後先給A+B處置，個人臆斷可能是單純肺水腫變嚴重，或者是感冒導致呼吸問題加劇。這趟我想討論的事Rhonchi，這是我第二次聽到那種低頻的wheezing，第一次聽不懂，去問醫生說是水快淹上來了，今天才真的去研究這呼吸音，肺泡裡面有水會有rales很合理，而水淹上來支氣管快滿反而不會有聲音，而水繼續淹到比較大的支氣管或水就會有Rhonchi，這樣說起來A+B確實可以治標，在嚴重肺水腫可以來擋一下。
[676-OHCA]
今天晚上可能救護量大，到處支援很遠的救護，這趟是大同區的BLS救護，現場在住家二樓，家屬表示奶奶剛剛跌倒，現在倒在地上，我第一個接觸患者評估就沒呼吸，確認頸動脈就喊OHCA，由於家裡空間真的非常非常的小，通道只能容納一個人通過，奶奶剛好倒在通道跟房間餐桌中間，我們在他兩邊還有一點點空間可以用，我們便決定現場急救，一位學長先CPR，另一位貼AED，我準備BVM後丟到前線，在跨進患者左方接手CPR，AED分析Asystole，第一次挑管沒成功，學長跟我換手CPR後，做第二次挑管，我協助Cricoid Pressure就成功插上，因為空間狹小我們沒有打IV，最後就搬運上車送醫。這趟有另外一位比較年輕的志工跟著我們去，一方面是空間狹小，另一方面是高救隊在處理OHCA大全套的速度就很快，他全程沒辦法介入，對他來說或許是個震撼教育，但也是一個成長的好機會。
[671-Seizure]
某國中的抽搐派遣，老師來門口引導我們，說特教的小孩抽搐，進去教室時已經有保健中心的護理師給Cannula，15歲妹妹患有粒線體異常八年，平常意識E2V4M1，需要仰賴輪椅行動，斷斷續續抽搐23分鐘，現場SBP134，HR164，spO2 98，一度有考慮要不要打Dormicin，但由於血氧還可以且現場已經停止不影響搬運，再加上他的病史複雜且身型太瘦弱便作罷，到院後還是會有斷斷續續地抽搐，醫院給Diazepine來鎮定。後來家長趕到醫院表示這禮拜才發生第一次抽搐，今天是第二次，我想應該是腦部的細胞也淪陷了，所以開始不正常放電，以後也可能會有這樣的情況。此外，現場由於HR蠻快的，我有考慮要拉高氧氣濃度來處理，後續討論是覺得HR快是因為抽搐，給多一點的氧幫助有限，停止抽搐才是一線的處置。
[673-SOB]
82歲奶奶在家中呼吸喘、肢體無力，過去有肺水腫、DM、HTN、腎臟發炎的病史，也有裝pacemaker，現場血氧91，BT 38.6，其他生命徵象正常，Breathing Sound有Rales和Rhonchi，讓他坐起來就好很多，到院後先給A+B處置，個人臆斷可能是單純肺水腫變嚴重，或者是感冒導致呼吸問題加劇。這趟我想討論的事Rhonchi，這是我第二次聽到那種低頻的wheezing，第一次聽不懂，去問醫生說是水快淹上來了，今天才真的去研究這呼吸音，肺泡裡面有水會有rales很合理，而水淹上來支氣管快滿反而不會有聲音，而水繼續淹到比較大的支氣管或水就會有Rhonchi，這樣說起來A+B確實可以治標，在嚴重肺水腫可以來擋一下。
[676-OHCA]
今天晚上可能救護量大，到處支援很遠的救護，這趟是大同區的BLS救護，現場在住家二樓，家屬表示奶奶剛剛跌倒，現在倒在地上，我第一個接觸患者評估就沒呼吸，確認頸動脈就喊OHCA，由於家裡空間真的非常非常的小，通道只能容納一個人通過，奶奶剛好倒在通道跟房間餐桌中間，我們在他兩邊還有一點點空間可以用，我們便決定現場急救，一位學長先CPR，另一位貼AED，我準備BVM後丟到前線，在跨進患者左方接手CPR，AED分析Asystole，第一次挑管沒成功，學長跟我換手CPR後，做第二次挑管，我協助Cricoid Pressure就成功插上，因為空間狹小我們沒有打IV，最後就搬運上車送醫。這趟有另外一位比較年輕的志工跟著我們去，一方面是空間狹小，另一方面是高救隊在處理OHCA大全套的速度就很快，他全程沒辦法介入，對他來說或許是個震撼教育，但也是一個成長的好機會。
2016年4月5日 星期二
[2016/4/5] 666-Syncope
[666-Syncope]
餐廳的派遣，我們到達現場一名年約30歲坐在椅子上，友人說剛剛吃飯中他起身要去上廁所，就失去意識倒下去，接觸患者時臉色蠻蒼白的，SBP79，其他生命徵象正常，表示有在服用安眠藥Seroquel，剛剛有飲酒，友人也把藥拿給我們看，由於我不認識，便Google看看，確實會引起直立性低血壓，而且患者又有飲酒，整個故事就串起來了，我們讓他躺到但架床上後再次測量血壓，已經回升到109，所以就沒有打IV。
失眠鎮定的藥實在太多種，這次又遇到新的實在只能仰賴網路資訊啊。
餐廳的派遣，我們到達現場一名年約30歲坐在椅子上，友人說剛剛吃飯中他起身要去上廁所，就失去意識倒下去，接觸患者時臉色蠻蒼白的，SBP79，其他生命徵象正常，表示有在服用安眠藥Seroquel，剛剛有飲酒，友人也把藥拿給我們看，由於我不認識，便Google看看，確實會引起直立性低血壓，而且患者又有飲酒，整個故事就串起來了，我們讓他躺到但架床上後再次測量血壓，已經回升到109，所以就沒有打IV。
失眠鎮定的藥實在太多種，這次又遇到新的實在只能仰賴網路資訊啊。
2016年3月26日 星期六
[2016/3/25] 646-低血糖低體溫
[646-低血糖低體溫]
疾病派遣，到達時家屬在一樓引導說病患沒力，過去有DM、肝癌、高血壓跟心臟病，我們接觸時年約65歲男性躺在床上，對聲音有反應但沒辦法回應，有時手會亂抓，問他有沒有打胰島素跟吃飯，家屬不太清楚，但直覺蠻像hypoglycemia的，血糖一測果然45，體溫low，其他生命徵象正常，給予D10w和50%glucose 40ml甦醒，但意識還是混亂，我確認瞳孔等大對光有反應，手腳也蠻有力的，應該不是中風，搬運上車後SBP197，體溫還是low，其他正常，隨著被動回溫意識有比較正常，到院後BT33，血糖263。 這趟可以改進的是沒連結到低血糖會連結到低體溫，更不用說今天這麼冷，一開始只有focus在血糖問題，應該一併考慮進來。
疾病派遣，到達時家屬在一樓引導說病患沒力，過去有DM、肝癌、高血壓跟心臟病，我們接觸時年約65歲男性躺在床上，對聲音有反應但沒辦法回應，有時手會亂抓，問他有沒有打胰島素跟吃飯，家屬不太清楚，但直覺蠻像hypoglycemia的，血糖一測果然45，體溫low，其他生命徵象正常，給予D10w和50%glucose 40ml甦醒，但意識還是混亂，我確認瞳孔等大對光有反應，手腳也蠻有力的，應該不是中風，搬運上車後SBP197，體溫還是low，其他正常，隨著被動回溫意識有比較正常，到院後BT33，血糖263。 這趟可以改進的是沒連結到低血糖會連結到低體溫，更不用說今天這麼冷，一開始只有focus在血糖問題，應該一併考慮進來。
2016年3月24日 星期四
[2016/3/24] 643-不平衡症候群
[643-不平衡症候群]
疾病派遣，到達現場病患已經在家人攙扶下走出來，說上午剛洗完腎，剛剛吃午餐的時候人突然僵直，我們追問洗腎多久了，家屬表示才洗半個月，我們測量生命徵象血壓比較高，其他都正常，不太像是低血容造成的Syncope，而且家屬的敘述也不像，突然想到之前在大白有讀過不平衡症候群，洗腎初期的病患，因為腦還不熟悉深透壓的快速改變，產生中樞神經障礙，到院後看緊把內容叫出來確定果然沒錯，學習這種東西看得再多還是只有實際用上後才算會。
疾病派遣，到達現場病患已經在家人攙扶下走出來，說上午剛洗完腎，剛剛吃午餐的時候人突然僵直，我們追問洗腎多久了，家屬表示才洗半個月，我們測量生命徵象血壓比較高，其他都正常，不太像是低血容造成的Syncope，而且家屬的敘述也不像，突然想到之前在大白有讀過不平衡症候群，洗腎初期的病患，因為腦還不熟悉深透壓的快速改變，產生中樞神經障礙，到院後看緊把內容叫出來確定果然沒錯，學習這種東西看得再多還是只有實際用上後才算會。
2016年3月22日 星期二
[2016/3/22] 635-OHCA
[635-OHCA]
繼週日那趟路跑OHCA後，過沒兩天又跑了趟十分扎實的勤務。BLS疾病派遣，家屬在一樓引導時說78歲奶奶呼吸喘不舒服，我們接觸時病患意識清楚，但人很蒼白、呼吸喘、冒冷汗，過去有血癌末期，左手有裝shunt，SBP64，橈動脈摸不到，由於灌流太差，SpO2量不出來，因為病患RR有到30下，我們直接給NRM，準備開始搬運，一抬上搬運椅病患的意識改變，對痛無反應，無明顯呼吸，頸動脈摸不到，我們趕緊把他放到地上，這時對痛又有反應，頸動脈很微弱，呼吸淺快，由於要把搬運椅拿下去換軟墊，我先貼上AED監控心律，在開始BVM，學長嘗試建立IV，AED上心律是NSR但有PR prolong，HR大概55~60，現場IV沒有打上，搬運墊到後我們換成NRM就開始搬運，過程中病患的呼吸又變異常，到一樓時再次確認頸動脈已經摸不到了，心律變成IVR，HR大概只有40，搬上車後開始做BLS，中途我抓空擋插了LMA，到院後急救沒多久家屬就放棄了。
這趟的啟發是這種血壓這麼差的最好就不要再用搬運椅了，除了轉直立會使血壓更差，且用搬運墊真的需要急救的時候也比較好應變。這種介於邊緣的病患真的不好處理，這趟算是除了生命徵象外也把EKG考慮進來。
繼週日那趟路跑OHCA後，過沒兩天又跑了趟十分扎實的勤務。BLS疾病派遣，家屬在一樓引導時說78歲奶奶呼吸喘不舒服，我們接觸時病患意識清楚，但人很蒼白、呼吸喘、冒冷汗，過去有血癌末期，左手有裝shunt，SBP64，橈動脈摸不到，由於灌流太差，SpO2量不出來，因為病患RR有到30下，我們直接給NRM，準備開始搬運，一抬上搬運椅病患的意識改變，對痛無反應，無明顯呼吸，頸動脈摸不到，我們趕緊把他放到地上，這時對痛又有反應，頸動脈很微弱，呼吸淺快，由於要把搬運椅拿下去換軟墊，我先貼上AED監控心律，在開始BVM，學長嘗試建立IV，AED上心律是NSR但有PR prolong，HR大概55~60，現場IV沒有打上，搬運墊到後我們換成NRM就開始搬運，過程中病患的呼吸又變異常，到一樓時再次確認頸動脈已經摸不到了，心律變成IVR，HR大概只有40，搬上車後開始做BLS，中途我抓空擋插了LMA，到院後急救沒多久家屬就放棄了。
這趟的啟發是這種血壓這麼差的最好就不要再用搬運椅了，除了轉直立會使血壓更差，且用搬運墊真的需要急救的時候也比較好應變。這種介於邊緣的病患真的不好處理，這趟算是除了生命徵象外也把EKG考慮進來。
2016年3月20日 星期日
[2016/3/20] 629-OHCA
[629-OHCA]
從開始接觸緊急救護，這幾年大概有五六次Solo Response的機會，獨自處理一個case的難處是人力有限，必須了解流程內每個項目的重要性，進行排序並在必要時捨去某些項目。這幾次的勤務一次比一次嚴重，從路邊的小車禍，到有骨折的車禍，最後到去年五月的墜樓，每一次都像定時考核，考驗著自己的能力是否有提升，直到今天支援國道馬拉松撿到OHCA，可以看出在這幾個月高救隊的經驗下，針對在邊緣的病患的掌握度又更高了，在團隊領導方面也有進步。
這次駐守在終點前3km，突然聽到有人在呼喊救護人員，迎面跑過來的跑者跟我說200m前有人倒下，我馬上驅車前往，現場已經有一位裁判，病患俯臥在地上，我停下車決定只拿下AED包(我的器材分成好幾包，可以在不同的支援狀況下取得必要的器材)，我接近患者發現他已經沒有意識，先喊出意識不清請求支援，再請裁判協助我把他翻正，病患尚呈現瀕死式呼吸，我確認摸不到頸動脈，一邊使用AED，一邊喊出3km處OHCA，請求支援，FR3顯示VF，電擊後我發現總站都沒有回應我，開始CPR後我用一手拿出手機打給總指揮請他派支援，第二次分析時已變成sinus rhythm，我覺得這很有可能已經回來了，但還是摸不到頸動脈，我持續CPR，後續三名支援到達，我先請一位重複確認脈搏，還是沒有就跟我換手CPR，我回到車上拿O2包，開始BVM和插LMA，並請另外兩位學長打IV，為ACLS做準備，其實他嘴巴蠻僵硬的，我趁著他一個瀕死式呼吸，嘴巴張開的瞬間插了進去，BLS完成後我開始安排送醫動線，之後三四次分析都是PEA，依然摸不到頸動脈，但病患反射越來越多，最後有明顯自呼，會開始反抗LMA，我們移除後持續BVM，並測量生命徵象，SBP159 HR101 SpO2 99 BT36.2 瞳孔等大有反應，因為血氧足夠，在救護車到後換成NRM送醫急救，送醫前病患已經可以跟我對話了。
這次很幸運的是response時間很短，跑者跑200m來通知我頂多花1分鐘，我在騎車過去準備AED，第一次電擊應該沒有超過事發3min，第一次電擊就成功阻斷VF，比較可惜的是我在上LMA過程中就請總站派ACLS資源過來準備給藥，但來了一堆人卻沒有藥，或許可以把ALS器材集中在一小包，醫療站的人要出站可以帶著走，此外，我的FR3有開手動模式，應該在ROSC後開來試試看才是。
只能說出來跑種是會遇到，自己做的無愧也有好的結果實在很高興。而急救非一人所能完成，感謝及時趕到的陳小黑、吳忠河、海豚和其他到達現場的EMT和醫護一同把生命之鍊的環扣起。
從開始接觸緊急救護，這幾年大概有五六次Solo Response的機會，獨自處理一個case的難處是人力有限，必須了解流程內每個項目的重要性，進行排序並在必要時捨去某些項目。這幾次的勤務一次比一次嚴重，從路邊的小車禍，到有骨折的車禍，最後到去年五月的墜樓，每一次都像定時考核，考驗著自己的能力是否有提升，直到今天支援國道馬拉松撿到OHCA，可以看出在這幾個月高救隊的經驗下，針對在邊緣的病患的掌握度又更高了，在團隊領導方面也有進步。
這次駐守在終點前3km，突然聽到有人在呼喊救護人員，迎面跑過來的跑者跟我說200m前有人倒下，我馬上驅車前往，現場已經有一位裁判，病患俯臥在地上，我停下車決定只拿下AED包(我的器材分成好幾包，可以在不同的支援狀況下取得必要的器材)，我接近患者發現他已經沒有意識，先喊出意識不清請求支援，再請裁判協助我把他翻正，病患尚呈現瀕死式呼吸，我確認摸不到頸動脈，一邊使用AED，一邊喊出3km處OHCA，請求支援，FR3顯示VF，電擊後我發現總站都沒有回應我，開始CPR後我用一手拿出手機打給總指揮請他派支援，第二次分析時已變成sinus rhythm，我覺得這很有可能已經回來了，但還是摸不到頸動脈，我持續CPR，後續三名支援到達，我先請一位重複確認脈搏，還是沒有就跟我換手CPR，我回到車上拿O2包，開始BVM和插LMA，並請另外兩位學長打IV，為ACLS做準備，其實他嘴巴蠻僵硬的，我趁著他一個瀕死式呼吸，嘴巴張開的瞬間插了進去，BLS完成後我開始安排送醫動線，之後三四次分析都是PEA，依然摸不到頸動脈，但病患反射越來越多，最後有明顯自呼，會開始反抗LMA，我們移除後持續BVM，並測量生命徵象，SBP159 HR101 SpO2 99 BT36.2 瞳孔等大有反應，因為血氧足夠，在救護車到後換成NRM送醫急救，送醫前病患已經可以跟我對話了。
這次很幸運的是response時間很短，跑者跑200m來通知我頂多花1分鐘，我在騎車過去準備AED，第一次電擊應該沒有超過事發3min，第一次電擊就成功阻斷VF，比較可惜的是我在上LMA過程中就請總站派ACLS資源過來準備給藥，但來了一堆人卻沒有藥，或許可以把ALS器材集中在一小包，醫療站的人要出站可以帶著走，此外，我的FR3有開手動模式，應該在ROSC後開來試試看才是。
只能說出來跑種是會遇到，自己做的無愧也有好的結果實在很高興。而急救非一人所能完成，感謝及時趕到的陳小黑、吳忠河、海豚和其他到達現場的EMT和醫護一同把生命之鍊的環扣起。
2016年3月19日 星期六
[2016/3/18] 628-OHCA
[628-OHCA]
傍晚出了一趟雙軌OHCA派遣，家屬表示剛剛在吃東西就倒下去，過去有心臟病、洗腎、高血壓⋯病史，進去就看到家屬在CCC，久久一次瀕死式呼吸，我上前確認脈搏確認OHCA，開始擺位做BLS，第一次給氣進的去，不像是異物梗塞，挑管也沒看到異物，前三次分析皆為VF，第二次分析後endo和IV都上了，給一支Bosmin後，正在抽Amiodarone時轉PEA，之後IV可能因為拉扯loss，就沒有再給藥，到院後在ROSC跟VT間轉換，有脈時做12 lead呈現peak T, wide QRS還有幾個PVCs，改走Hyperkalemia流程，給Calcium後趨於穩定，BP 118/64，掛上Dopamine pump後送去檢查。
這趟算是蠻完整的ACLS實作，其實一開始要電擊我還蠻訝異的，因為異物梗塞應該是直接PEA了，但在現場其實沒時間去做5H5T的survey，到院後也要ROSC才比較有機會察覺，不過在穩定心臟的這部分，其實一步一步都做到蠻到位的，給bosmin增加電擊成功率，把VF打下來變PEA，到院後ROSC找到高血鉀問題，再穩定心肌電位讓病患穩定下來，這趟應該可以在空閒時多蒐集一些資訊。
傍晚出了一趟雙軌OHCA派遣，家屬表示剛剛在吃東西就倒下去，過去有心臟病、洗腎、高血壓⋯病史，進去就看到家屬在CCC，久久一次瀕死式呼吸，我上前確認脈搏確認OHCA，開始擺位做BLS，第一次給氣進的去，不像是異物梗塞，挑管也沒看到異物，前三次分析皆為VF，第二次分析後endo和IV都上了，給一支Bosmin後，正在抽Amiodarone時轉PEA，之後IV可能因為拉扯loss，就沒有再給藥，到院後在ROSC跟VT間轉換，有脈時做12 lead呈現peak T, wide QRS還有幾個PVCs，改走Hyperkalemia流程，給Calcium後趨於穩定，BP 118/64，掛上Dopamine pump後送去檢查。
這趟算是蠻完整的ACLS實作，其實一開始要電擊我還蠻訝異的，因為異物梗塞應該是直接PEA了，但在現場其實沒時間去做5H5T的survey，到院後也要ROSC才比較有機會察覺，不過在穩定心臟的這部分，其實一步一步都做到蠻到位的，給bosmin增加電擊成功率，把VF打下來變PEA，到院後ROSC找到高血鉀問題，再穩定心肌電位讓病患穩定下來，這趟應該可以在空閒時多蒐集一些資訊。
2016年3月17日 星期四
[2015/3/17] 621-Asthma
感覺跑到晚上都特別心不在焉，有些細節就容易忽略。
[621-Asthma]
疾病派遣，到達現場病患已經在家屬的攙扶下到一樓，表示半小時前氣喘發作，除了氣喘外還有心臟病，剛剛有吸過一次支氣管擴張劑，我確認他的呼吸音，只剩肺尖一點點wheezing，給他面罩後血氧拉至97，HR130，SBP190，送醫過程RR明顯改善，詢問有沒有要再吸一次，病患表示狀況有改善不需要，到院後SBP208，檢傷二級，又表示心臟不舒服。這趟有點輕忽心臟問題，後來查詢他所使用的支氣管擴張劑是Tiotropium，是抗膽鹼藥物，由於有心臟疾病沒給B-agonist也是合理的，可能是因為藥物導致HR跟SBP增加導致短暫心臟缺血，沒有follow到12 lead EKG，如果有再極化異常便能佐證。
[621-Asthma]
疾病派遣，到達現場病患已經在家屬的攙扶下到一樓，表示半小時前氣喘發作，除了氣喘外還有心臟病，剛剛有吸過一次支氣管擴張劑，我確認他的呼吸音，只剩肺尖一點點wheezing，給他面罩後血氧拉至97，HR130，SBP190，送醫過程RR明顯改善，詢問有沒有要再吸一次，病患表示狀況有改善不需要，到院後SBP208，檢傷二級，又表示心臟不舒服。這趟有點輕忽心臟問題，後來查詢他所使用的支氣管擴張劑是Tiotropium，是抗膽鹼藥物，由於有心臟疾病沒給B-agonist也是合理的，可能是因為藥物導致HR跟SBP增加導致短暫心臟缺血，沒有follow到12 lead EKG，如果有再極化異常便能佐證。
2016年3月15日 星期二
[2015/3/16] 606-胸痛
[606-胸痛]
今天的勤務很精鍊，一天跑了七趟只有一趟BLS，晚間路邊胸痛的派遣，到達現場一位年約45歲身材非常肥大的男子坐在路邊，他表示他過去有心衰竭的問題，現在吸不到氣，我們趕緊引導他到車上半坐臥，橈動脈微弱，血氧85，血壓測出來到是正常，給予面罩後，上3 lead監視心律，Lead II是sinus rhythm，但p波蠻高的，且QRS有正有反，可以連結到RAE且心軸偏移，至於偏哪邊需要看其他導程才知道，但心中猜測比較常見的左心衰竭，確認呼吸音，但病患一直咳嗽聽不出什麼，到院後花了一些時間才做出可鑑別的12 lead，可以看出心軸右偏(179度)並和胸前導程poor R progression，這都導向右心問題，雖然病患表示沒有其他病史，但我覺得應該有未知的肺部疾病，他的喘可能也是因為這造成的。個人在到院前的心電圖判讀最常見就是找STEMI，再來就是看房室肥大以及離子問題，這應該是我第一次實務上抓到右心問題，心電圖這東西太少用就很容易生疏啊。
今天的勤務很精鍊，一天跑了七趟只有一趟BLS，晚間路邊胸痛的派遣，到達現場一位年約45歲身材非常肥大的男子坐在路邊，他表示他過去有心衰竭的問題，現在吸不到氣，我們趕緊引導他到車上半坐臥，橈動脈微弱，血氧85，血壓測出來到是正常，給予面罩後，上3 lead監視心律，Lead II是sinus rhythm，但p波蠻高的，且QRS有正有反，可以連結到RAE且心軸偏移，至於偏哪邊需要看其他導程才知道，但心中猜測比較常見的左心衰竭，確認呼吸音，但病患一直咳嗽聽不出什麼，到院後花了一些時間才做出可鑑別的12 lead，可以看出心軸右偏(179度)並和胸前導程poor R progression，這都導向右心問題，雖然病患表示沒有其他病史，但我覺得應該有未知的肺部疾病，他的喘可能也是因為這造成的。個人在到院前的心電圖判讀最常見就是找STEMI，再來就是看房室肥大以及離子問題，這應該是我第一次實務上抓到右心問題，心電圖這東西太少用就很容易生疏啊。
2016年3月14日 星期一
[2016/3/11] 601-SOB
[601-SOB]
這趟派遣跟前一天的肝昏迷類似，都在醫院旁邊，現場為住家一樓，一進門就看到一年約80歲奶奶坐在椅子上，兒子說他今天開始很喘，有腎臟和高血壓的問題，但沒有在洗腎，我們看奶奶的腳十分的腫，直覺覺得會不會是肺水腫，聽診沒有聽到rales，倒是有一種比較像低頻的wheezing，現場血壓也比較高，SBP18x，血氧92，其他生命徵象正常，給予面罩後開始搬運。後來去問醫生，醫生說這呼吸音比較像是肺水腫的前期，但並沒有說這種叫什麼。
這趟派遣跟前一天的肝昏迷類似，都在醫院旁邊，現場為住家一樓，一進門就看到一年約80歲奶奶坐在椅子上，兒子說他今天開始很喘，有腎臟和高血壓的問題，但沒有在洗腎，我們看奶奶的腳十分的腫，直覺覺得會不會是肺水腫，聽診沒有聽到rales，倒是有一種比較像低頻的wheezing，現場血壓也比較高，SBP18x，血氧92，其他生命徵象正常，給予面罩後開始搬運。後來去問醫生，醫生說這呼吸音比較像是肺水腫的前期，但並沒有說這種叫什麼。
[2015/3/10] 599-肝昏迷
[599-肝昏迷]
準備要退勤了來了趟疑似OHCA的派遣，前往現場的途中勤務中心來電告知呼吸慢，但應非OHCA，我們帶著全套器材進去，看到一名奶奶皮膚蠟黃躺在床上，呼吸中等但有鼾音，對痛沒有反應，橈動脈摸不到改抓頸動脈摸得到，我們趕緊詢問病史並測量生命徵象，家屬表示他過去有肝癌、乳癌，中午還正常，約一兩個小時前意識越來越嗜睡，現在就叫不起來，他們表示已經有簽DNR，希望到醫院的安寧病房，現場血壓僅有56/3x，低體溫，血氧、血糖正常，但顧及到灌流不足我們還是給個simple mask，由於醫院就在隔壁，我們沒上line直接搬運。這是第一次看到偏向肝問題的勤務，意識不清可能是因為肝無法把氨轉成尿素排出，導致中樞神經異常，也可能是因為血壓太低，至於什麼機轉轉向低血壓就不得而知了。
準備要退勤了來了趟疑似OHCA的派遣，前往現場的途中勤務中心來電告知呼吸慢，但應非OHCA，我們帶著全套器材進去，看到一名奶奶皮膚蠟黃躺在床上，呼吸中等但有鼾音，對痛沒有反應，橈動脈摸不到改抓頸動脈摸得到，我們趕緊詢問病史並測量生命徵象，家屬表示他過去有肝癌、乳癌，中午還正常，約一兩個小時前意識越來越嗜睡，現在就叫不起來，他們表示已經有簽DNR，希望到醫院的安寧病房，現場血壓僅有56/3x，低體溫，血氧、血糖正常，但顧及到灌流不足我們還是給個simple mask，由於醫院就在隔壁，我們沒上line直接搬運。這是第一次看到偏向肝問題的勤務，意識不清可能是因為肝無法把氨轉成尿素排出，導致中樞神經異常，也可能是因為血壓太低，至於什麼機轉轉向低血壓就不得而知了。
2016年3月5日 星期六
[2041/3/5] 588-Fever
[588-Fever]
相較平安的一週，最後一趟勤務遇到個需要思考的病人，勤務跑多了很容易先入為主，而忽略了一些東西。氣切疾病派遣，家屬表示92歲奶奶最近幾天都腹瀉，昨天請居家護理來抽血，今天通知Hb7.0 WBC10000，有感染的問題需要去醫院，過去有心律不整和中風，並長期臥床，GCS 3T4跟平常一樣，現場除了BT 37.7外，其他生命徵象尚正常，HR 110/min，BP 100/52，RR 24/min，spO2 98%，呼吸音左側有輕微Rales，整體來說算穩定，待高救隊到後就用呼吸器搬運送醫。雖然看起來算是簡單的case，但在送醫過程學長提醒這可能有敗血的問題，依照2016新的Sepsis定義，用qSOFA的CRP，RR>22/min，SBP<=100，符合兩項就需要抽血確認SOFA，當然由於病患有心律不整的病史且Hb偏低，因此血壓跟呼吸的狀況也可能是因此導致，這部分需要多方考量，且Hb低的狀況spO2相較下就比較沒有參考價值。
相較平安的一週，最後一趟勤務遇到個需要思考的病人，勤務跑多了很容易先入為主，而忽略了一些東西。氣切疾病派遣，家屬表示92歲奶奶最近幾天都腹瀉，昨天請居家護理來抽血，今天通知Hb7.0 WBC10000，有感染的問題需要去醫院，過去有心律不整和中風，並長期臥床，GCS 3T4跟平常一樣，現場除了BT 37.7外，其他生命徵象尚正常，HR 110/min，BP 100/52，RR 24/min，spO2 98%，呼吸音左側有輕微Rales，整體來說算穩定，待高救隊到後就用呼吸器搬運送醫。雖然看起來算是簡單的case，但在送醫過程學長提醒這可能有敗血的問題，依照2016新的Sepsis定義，用qSOFA的CRP，RR>22/min，SBP<=100，符合兩項就需要抽血確認SOFA，當然由於病患有心律不整的病史且Hb偏低，因此血壓跟呼吸的狀況也可能是因此導致，這部分需要多方考量，且Hb低的狀況spO2相較下就比較沒有參考價值。
2016年3月1日 星期二
[2016/3/1] 564-OHCA
[564-OHCA]
健身中心的派遣，這種公共場合一項很有機會，我們到達後狂奔進去，轄區分隊正準備要第二次電擊，病患年約60歲女性，在有氧運動中突然倒下，我們到達時還有瀕死式呼吸，現場牙關緊閉，沒辦法上任何呼吸道，IV打上後給了一支bosmin，這時心律改變，變成有兔耳朵的BBB，而且頭還有些擺動，但確認頸動脈還是沒有，持續CPR下一次分析又是Vf，電擊完開始抽amiodarone，但準備要推時發現IV已經被扯掉，便決定開始搬運，到車上再嘗試，車上就持續CPR BVM，到達醫院時又再電擊一次，不過進急救室後還是沒有起色。這是兩個月內第二次可電擊的OHCA，因為IV脫落而影響給藥，可電擊心律每兩分鐘就要電擊，病患的手就會抽動，如果固定不完全此時可能就會脫落，再加上很多病患手是濕的，除了上次提到的需要儘速給藥並給予初步固定外，使用黏性更高的固定敷料並做U型迴路應該是有幫助的。其實這次又沒救會來實感可惜，到高救隊後可以感覺得到在現場與死神拉扯的感覺，從心律、反射還有ETCO2等數值可以看到病患是往哪個方向走，有時候會覺得少給一支藥就是關鍵。
新聞報導：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/recommend/20160301/806444
健身中心的派遣，這種公共場合一項很有機會，我們到達後狂奔進去，轄區分隊正準備要第二次電擊，病患年約60歲女性，在有氧運動中突然倒下，我們到達時還有瀕死式呼吸，現場牙關緊閉，沒辦法上任何呼吸道，IV打上後給了一支bosmin，這時心律改變，變成有兔耳朵的BBB，而且頭還有些擺動，但確認頸動脈還是沒有，持續CPR下一次分析又是Vf，電擊完開始抽amiodarone，但準備要推時發現IV已經被扯掉，便決定開始搬運，到車上再嘗試，車上就持續CPR BVM，到達醫院時又再電擊一次，不過進急救室後還是沒有起色。這是兩個月內第二次可電擊的OHCA，因為IV脫落而影響給藥，可電擊心律每兩分鐘就要電擊，病患的手就會抽動，如果固定不完全此時可能就會脫落，再加上很多病患手是濕的，除了上次提到的需要儘速給藥並給予初步固定外，使用黏性更高的固定敷料並做U型迴路應該是有幫助的。其實這次又沒救會來實感可惜，到高救隊後可以感覺得到在現場與死神拉扯的感覺，從心律、反射還有ETCO2等數值可以看到病患是往哪個方向走，有時候會覺得少給一支藥就是關鍵。
新聞報導：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/recommend/20160301/806444
2016年2月24日 星期三
[2015/2/24] 549-車禍 550-發燒(TB)
今天的勤務非常精實，六趟中有四趟是ALS，其中一趟BLS還是上吊明顯死亡。
[549-車禍]
到達現場看到一位機車騎士俯臥在小轎車前輪前，現場目擊者表示機車騎士是跟路邊走出來的路人擦撞後倒到小轎車前面，小轎車跟機車騎士沒有碰撞，病患的安全帽還帶著，眼睛一直眨，對痛才有反應，我們做俯臥拖盔和翻身，翻正後上頸圈，瞳孔5+/5+，但眼球運動蠻奇怪的，血氧正常，但脈搏在140~150，橈動脈摸得到，上車後由於脈搏快，我們懷疑有失血的狀況，一邊做ETTC survey，一邊上IV，但血壓測出來還蠻正常的，左上腹有點硬，但並沒有鈍挫傷，到院後啟動創傷小組，血氧突然調到83，醫院就給了個NRM，但最後CT照出來沒有出血，病患意識也有改善，但脈搏依然快速，算是蠻奇怪沒找到原因的勤務。(原本是想說會不會是顱內問題影響到呼吸，所以心跳代償，但從CT來看不是)
[550-發燒(TB)]
到達現場家屬說87歲爺爺在二樓發燒，我們上去看有兩位家屬正在幫病患穿衣服，他們表示他有TB第一天返家投藥，中午還正常，剛剛來看就發現病患意識不清、發燒，我們好奇為什麼家屬都沒戴口罩，難道沒有傳染力嗎？他們說有，但因為剛剛很緊急所以來不及戴，這是我們所有人趕緊撤到門口，我便把隨身的N95口罩發給大家，學長進去把其中一個戴在患者身上再開始評估，患者對痛有反應，呼吸喘，SBP105，BT41.5，HR145，我們隔著N95給予NRM後搬運下樓，送醫過程中全程開窗戶，由於患者高燒且脈搏快，我們在路途中打上一條line掐水，送往忠孝醫院，到院後院方表示沒有隔離病房，經過討論和勤務中心指示，我們改送和平，路途上又續了一包IV，這段路程由於BT已經降到38.6，我反覆測量BT HR BP來調整流速，到院後第二包差不多也滴完了，BT38.3 HR115。這趟特別的點除了是BT患者外，我們的處置還發揮了現場穩定的功能，在長遠的路途中，在到院前已經完成部分的處置，讓患者的狀況獲得改善，到院後交接我們已經給1000ml的N/S，學姊就說那我抽血就可以啦。
[549-車禍]
到達現場看到一位機車騎士俯臥在小轎車前輪前，現場目擊者表示機車騎士是跟路邊走出來的路人擦撞後倒到小轎車前面，小轎車跟機車騎士沒有碰撞，病患的安全帽還帶著，眼睛一直眨，對痛才有反應，我們做俯臥拖盔和翻身，翻正後上頸圈，瞳孔5+/5+，但眼球運動蠻奇怪的，血氧正常，但脈搏在140~150，橈動脈摸得到，上車後由於脈搏快，我們懷疑有失血的狀況，一邊做ETTC survey，一邊上IV，但血壓測出來還蠻正常的，左上腹有點硬，但並沒有鈍挫傷，到院後啟動創傷小組，血氧突然調到83，醫院就給了個NRM，但最後CT照出來沒有出血，病患意識也有改善，但脈搏依然快速，算是蠻奇怪沒找到原因的勤務。(原本是想說會不會是顱內問題影響到呼吸，所以心跳代償，但從CT來看不是)
[550-發燒(TB)]
到達現場家屬說87歲爺爺在二樓發燒，我們上去看有兩位家屬正在幫病患穿衣服，他們表示他有TB第一天返家投藥，中午還正常，剛剛來看就發現病患意識不清、發燒，我們好奇為什麼家屬都沒戴口罩，難道沒有傳染力嗎？他們說有，但因為剛剛很緊急所以來不及戴，這是我們所有人趕緊撤到門口，我便把隨身的N95口罩發給大家，學長進去把其中一個戴在患者身上再開始評估，患者對痛有反應，呼吸喘，SBP105，BT41.5，HR145，我們隔著N95給予NRM後搬運下樓，送醫過程中全程開窗戶，由於患者高燒且脈搏快，我們在路途中打上一條line掐水，送往忠孝醫院，到院後院方表示沒有隔離病房，經過討論和勤務中心指示，我們改送和平，路途上又續了一包IV，這段路程由於BT已經降到38.6，我反覆測量BT HR BP來調整流速，到院後第二包差不多也滴完了，BT38.3 HR115。這趟特別的點除了是BT患者外，我們的處置還發揮了現場穩定的功能，在長遠的路途中，在到院前已經完成部分的處置，讓患者的狀況獲得改善，到院後交接我們已經給1000ml的N/S，學姊就說那我抽血就可以啦。
[2015/2/23] 539-非外傷性出血 541-車禍
[539-非外傷性出血]
吐血和氣切雙軌派遣，到現場年約70歲婦人躺在床上，口鼻氣切管冒出大量鮮血，意識對痛有反應，當下沒辦法判斷出血點到底是在哪，但明顯已經影響到呼吸了，現場SBP64，血氧34，我們拆除呼吸器換BVM bagging，有效將血氧拉至90以上，拉床單就開始搬運，車上一個人持續bagging，一個人測量生命徵象，我本來準備打IV，但因為距離醫院太近便作罷，車上血氧維持在80~90之間，病患意識明顯改善，對聲音有反應，但到院前一百公尺，血氧機突然測不出來，病患意識改變，頸動脈摸不到立即開始CPR入院，進去後又有pulse，但過一陣子又開始壓了，經過30分鐘還是急救無效。這趟應該是我跑救護以來最硬的勤務，ABC全部有問題，在以往的經驗，氣切病人難度難度真的很高，氣切管的狀況不易掌握，也不太能調整，裡面有異物也沒辦法抽吸，今天這個case到院抽吸的狀況是口中的血比較多，看起來比較像是食道那出血，可能是因為出血量大或者氣切管的cuff有問題，並沒辦法保護好呼吸道，雖然我們用BVM短暫維持住呼吸，但後續可肺又淹掉，或者是因為出血量太大導致OHCA，個人覺得這趟的狀況算是超過目前台灣EMS的防守範圍。
[541-車禍]
分隊附近的車禍，到達現場就看到一位婦人躺在地上，頭上已經沒有安全帽，他的機車跟他距離約4m，而他又跟肇事車距離4m，我帶著急救包和頸圈先去確認還有沒有生命跡象，現場對痛有反應，左腳open fracture，我先上頸圈，腳的問題由另外兩位學長處理，抓緊時間看瞳孔，左5-/右3+，血氧96，脈搏72，之後就上長背板送醫，送醫過程做防禦性給氧，一個人處理生命徵象，一個人做二評，一個人打IV，並在到院前啟動創傷小組。這趟勤務很特別的是現場四個人的默契很好，完全了解現場需要什麼而什麼還沒做可以快速補上，送醫過程也把能做的全部上了，是趟成就感十足的救護。
吐血和氣切雙軌派遣，到現場年約70歲婦人躺在床上，口鼻氣切管冒出大量鮮血，意識對痛有反應，當下沒辦法判斷出血點到底是在哪，但明顯已經影響到呼吸了，現場SBP64，血氧34，我們拆除呼吸器換BVM bagging，有效將血氧拉至90以上，拉床單就開始搬運，車上一個人持續bagging，一個人測量生命徵象，我本來準備打IV，但因為距離醫院太近便作罷，車上血氧維持在80~90之間，病患意識明顯改善，對聲音有反應，但到院前一百公尺，血氧機突然測不出來，病患意識改變，頸動脈摸不到立即開始CPR入院，進去後又有pulse，但過一陣子又開始壓了，經過30分鐘還是急救無效。這趟應該是我跑救護以來最硬的勤務，ABC全部有問題，在以往的經驗，氣切病人難度難度真的很高，氣切管的狀況不易掌握，也不太能調整，裡面有異物也沒辦法抽吸，今天這個case到院抽吸的狀況是口中的血比較多，看起來比較像是食道那出血，可能是因為出血量大或者氣切管的cuff有問題，並沒辦法保護好呼吸道，雖然我們用BVM短暫維持住呼吸，但後續可肺又淹掉，或者是因為出血量太大導致OHCA，個人覺得這趟的狀況算是超過目前台灣EMS的防守範圍。
[541-車禍]
分隊附近的車禍，到達現場就看到一位婦人躺在地上，頭上已經沒有安全帽，他的機車跟他距離約4m，而他又跟肇事車距離4m，我帶著急救包和頸圈先去確認還有沒有生命跡象，現場對痛有反應，左腳open fracture，我先上頸圈，腳的問題由另外兩位學長處理，抓緊時間看瞳孔，左5-/右3+，血氧96，脈搏72，之後就上長背板送醫，送醫過程做防禦性給氧，一個人處理生命徵象，一個人做二評，一個人打IV，並在到院前啟動創傷小組。這趟勤務很特別的是現場四個人的默契很好，完全了解現場需要什麼而什麼還沒做可以快速補上，送醫過程也把能做的全部上了，是趟成就感十足的救護。
2016年2月21日 星期日
[2015/2/19] 528-CO中毒
[528-CO中毒]
今天因為弄演習的道具在分隊待到比較晚，來了趟餐廳的疾病派遣，勤務中心有提醒我們可能是CO中毒，到達現場時，轄區分隊的救護車和車組都到了，我們協同上去查看，餐廳有三層樓，有人不適的地方也是第三層，踏上通往三樓的樓梯，我腰帶上的CO感測器就開始叫，數值從25、31...我最高看到187ppm，開始疏散三樓的所有人，不適的患者也請旁人協助搬運到一樓，到一樓後大聲詢問有多少人不適，舉手的至少三十個人，我們通知勤務中心要啟動大量傷病患，並從車上拿下封鎖線，請轄區管制現場，並規劃兩個車道當醫療通道，明顯頭暈嘔吐者，先用車上兩支攜帶氧開始給氧，接下來開始檢傷，有明顯表徵和SpCO超過25者接掛紅色，spCO20以上無表徵給黃色，當支援車輛到達後便開始送醫，以鄰近醫院和有高壓氧的醫院為主，最後因為支援車輛不夠，我也跟著一位學長送了兩個人去醫院。說真的不管之前上了多少課，做過多少次演練，大量傷病患唯有跑到才是真的，這次也很幸運參與到決策圈中，這幾天針對各個環節做了思考，尤其CO中毒的MCI跟之前演練的都很不同，將一些想法列於下：
今天因為弄演習的道具在分隊待到比較晚，來了趟餐廳的疾病派遣，勤務中心有提醒我們可能是CO中毒，到達現場時，轄區分隊的救護車和車組都到了，我們協同上去查看，餐廳有三層樓，有人不適的地方也是第三層，踏上通往三樓的樓梯，我腰帶上的CO感測器就開始叫，數值從25、31...我最高看到187ppm，開始疏散三樓的所有人，不適的患者也請旁人協助搬運到一樓，到一樓後大聲詢問有多少人不適，舉手的至少三十個人，我們通知勤務中心要啟動大量傷病患，並從車上拿下封鎖線，請轄區管制現場，並規劃兩個車道當醫療通道，明顯頭暈嘔吐者，先用車上兩支攜帶氧開始給氧，接下來開始檢傷，有明顯表徵和SpCO超過25者接掛紅色，spCO20以上無表徵給黃色，當支援車輛到達後便開始送醫，以鄰近醫院和有高壓氧的醫院為主，最後因為支援車輛不夠，我也跟著一位學長送了兩個人去醫院。說真的不管之前上了多少課，做過多少次演練，大量傷病患唯有跑到才是真的，這次也很幸運參與到決策圈中，這幾天針對各個環節做了思考，尤其CO中毒的MCI跟之前演練的都很不同，將一些想法列於下：
- 檢傷：基本上依照START，現場全部患者都是綠色，因此現場檢傷主要是依照表徵和spCO數值而定，唯一開始有點小看病患數目，僅先挑幾個看起來比較不舒服的患者側spCO，但這樣太慢了，我的想法是直接快速切成頭暈想吐、頭暈及目前沒感覺三類，檢傷資源及醫療資源也可以集中在紅區，檢傷卡可以寫上spCO數值。
- 治療：CO治療就是吸氧，個人覺得在現場靠著幾支攜帶氧實在緩不濟急，一支滿的小氧只能撐19分鐘，更不用說大部分都不是滿的，我在使用上只開10L/min，以延長使用時間，但還是不足，我個人想法是覺得在救護車動線良好下，車子一到立即上三個病患並開始吸NRM，送往醫院。
- 後送：台北有四家具有高壓氧能力的醫院，但當天患者眾多，不太可能全部塞到那四家醫院，但我並沒有了解什麼樣的病患一定要送往高壓氧醫院，而什麼又可以在一般醫院慢慢吸NRM亦可，趁週末我閱讀了Masimo(spCO sensor廠商)所提供的文件，其中有點值得參考：
- 吸空氣(Room Air)CO的半衰期約300分鐘(300分鐘濃度減半)，吸NRM之半衰期約60分鐘，高壓氧(2.5~3個大氣壓)之半衰期約23分鐘，使用高壓氧治療可大幅縮短CO中毒的影響時間。
- 中度CO中毒(COHb 21~40%)之表徵與預後與COHb濃度非正相關，如無法取得COHb(spCO)則以表徵判斷嚴重度，如可取得應一併考慮。
- 引用2006年Hampson NB和Weaver LK針對非侵入性CO sensor提出的處置指引，意識改變及神經學障礙併和spCO>25應送往有高壓氧之醫院。
- 至於spCO與COHb的相關性，我隨意抽兩份文獻都是呈現中度以下正相關，雖無法取代正規COHb測試，但對於第一時間判斷CO中毒是個好工具。
參考資料：http://www.physio-control.com/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=2147485313
[2015/2/17] 515-疾病
[515-疾病]
一趟疾病派遣，地址在轄區內的山上，且派遣單上寫著需要搬運，在半山腰遇到另一個分隊的水箱車，想應該是路途比較遙遠或者病患比較重需要多一點人來搬，車子一路開到山路的盡頭，三位家屬已經在那等候，表示病患是他們爺爺，已經91歲，住在山上6年沒有下山過，上次下山是因為在大陸有個沒見過面的妹妹，引此把他帶下山坐視訊，昨晚開始有吐血和黑便，希望我們協助就醫，住家離我們車子停放處還有一段距離，我們帶著三寶、軟墊和IV包，跟著家屬徒步進入，一路就是一般的石階梯，許多地方都生青苔，看得出來平常出入的人不多，走了10分鐘到了一處平房，家屬表示房子已經有百年歷史，實在很難想像台北還有這種地方，家中環境不算好，到處都有大水缸，可以看出是用來搜集雨水的，爺爺躺在床上，身型瘦弱，10年前有開過攝護腺，除此之外就沒有再看過醫生了，因此病史不詳，我們測量生命徵象，除了HR稍快外，其他都正常，但爺爺明顯蠻虛弱的，我們建議要送醫，但爺爺不太願意，最後才在家屬半抱半推下上了我們的搬運墊，一行人又扛著爺爺往回走，上車後他拒絕任何評估和處置，只好直接送到醫院，在送醫過程爺爺一直覺得警報器很吵，車子很震，我想也是我才在成功嶺沒坐車幾天，放假時搭遊覽車就超不習慣，雖然我們今天只是送一個病人，但對爺爺來說是睽違了好幾年又接觸外面的世界。
一趟疾病派遣，地址在轄區內的山上，且派遣單上寫著需要搬運，在半山腰遇到另一個分隊的水箱車，想應該是路途比較遙遠或者病患比較重需要多一點人來搬，車子一路開到山路的盡頭，三位家屬已經在那等候，表示病患是他們爺爺，已經91歲，住在山上6年沒有下山過，上次下山是因為在大陸有個沒見過面的妹妹，引此把他帶下山坐視訊，昨晚開始有吐血和黑便，希望我們協助就醫，住家離我們車子停放處還有一段距離，我們帶著三寶、軟墊和IV包，跟著家屬徒步進入，一路就是一般的石階梯，許多地方都生青苔，看得出來平常出入的人不多，走了10分鐘到了一處平房，家屬表示房子已經有百年歷史，實在很難想像台北還有這種地方，家中環境不算好，到處都有大水缸，可以看出是用來搜集雨水的，爺爺躺在床上，身型瘦弱，10年前有開過攝護腺，除此之外就沒有再看過醫生了，因此病史不詳，我們測量生命徵象，除了HR稍快外，其他都正常，但爺爺明顯蠻虛弱的，我們建議要送醫，但爺爺不太願意，最後才在家屬半抱半推下上了我們的搬運墊，一行人又扛著爺爺往回走，上車後他拒絕任何評估和處置，只好直接送到醫院，在送醫過程爺爺一直覺得警報器很吵，車子很震，我想也是我才在成功嶺沒坐車幾天，放假時搭遊覽車就超不習慣，雖然我們今天只是送一個病人，但對爺爺來說是睽違了好幾年又接觸外面的世界。
2016年2月14日 星期日
[2015/2/14] 501-OHCA
[501-OHCA]
來了高救隊就很少寫OHCA了，會被寫出來的都是比較特殊的，到達現場時，轄區分隊說剛剛有瀕死式呼吸，旁邊只有一個看護，什麼都不清楚，確認沒有脈搏後便開始CPR，AED心率為PEA(其實蠻像sinus rhythm)，由於病患已經有氣切，我們直接接BVM bagging，病患血管太細了沒辦法打IV，第二次分析還是PEA，確認脈搏已ROSC，且有Air hunger的現象，持續bagging，接上ET-CO2卻沒有波形和數值，胸部有起伏但很小，我聽診確認，兩側都有呼吸音，但同時也伴隨很大的液體聲，但吹氣沒有阻力，血壓血氧測量完（測不出）便搬運下樓，電梯內持續bagging和確認頸動脈和AED心率，差不多到一樓又沒有了，上車後就持續CPR到院，車上ET-CO2大概在2~3跑，心率持續PEA，到院後醫院有抽出一些食物，後來就Asystole了。這趟有兩個有趣之處，一個是人在邊緣的判斷，另一個是呼吸道的處理，雖然一直都知道人不能以OHCA一分為二，那是有段區間，有比較不OHCA的OHCA，也有比較像OHCA的活人，到了高救後對於這區間的判斷更為有經驗，藉由心率的電器活動和ET-CO2等，這個病患的狀況一直處在邊緣，因此需要不停確認到底有沒有跨過無脈搏線，便要換條流程。在進階呼吸道處置上倒是遇到瓶頸，這也可能是病患主要的死因，明顯可以感覺到通氣效率不佳，但並無法確切找出原因（可能是有異物在氣管中，也有可能是氣切管位置有問題），後來醫生說他的氣道都有重建過，也可能是個原因，如果必要是可以移除氣切管，把口封起來，改插endo。
來了高救隊就很少寫OHCA了，會被寫出來的都是比較特殊的，到達現場時，轄區分隊說剛剛有瀕死式呼吸，旁邊只有一個看護，什麼都不清楚，確認沒有脈搏後便開始CPR，AED心率為PEA(其實蠻像sinus rhythm)，由於病患已經有氣切，我們直接接BVM bagging，病患血管太細了沒辦法打IV，第二次分析還是PEA，確認脈搏已ROSC，且有Air hunger的現象，持續bagging，接上ET-CO2卻沒有波形和數值，胸部有起伏但很小，我聽診確認，兩側都有呼吸音，但同時也伴隨很大的液體聲，但吹氣沒有阻力，血壓血氧測量完（測不出）便搬運下樓，電梯內持續bagging和確認頸動脈和AED心率，差不多到一樓又沒有了，上車後就持續CPR到院，車上ET-CO2大概在2~3跑，心率持續PEA，到院後醫院有抽出一些食物，後來就Asystole了。這趟有兩個有趣之處，一個是人在邊緣的判斷，另一個是呼吸道的處理，雖然一直都知道人不能以OHCA一分為二，那是有段區間，有比較不OHCA的OHCA，也有比較像OHCA的活人，到了高救後對於這區間的判斷更為有經驗，藉由心率的電器活動和ET-CO2等，這個病患的狀況一直處在邊緣，因此需要不停確認到底有沒有跨過無脈搏線，便要換條流程。在進階呼吸道處置上倒是遇到瓶頸，這也可能是病患主要的死因，明顯可以感覺到通氣效率不佳，但並無法確切找出原因（可能是有異物在氣管中，也有可能是氣切管位置有問題），後來醫生說他的氣道都有重建過，也可能是個原因，如果必要是可以移除氣切管，把口封起來，改插endo。
2016年2月11日 星期四
[2015/2/11] 498-疾病
雙軌派遣，到達現場一位年約70歲爺爺倒在自家門口，家屬表示他爬樓梯到四樓說頭暈後就倒下去，過去有HTN和DM，現場對痛有反應，RR24，SpO2 85，SBP190，HR130，BT35.7，pupil 4+/4+，B/S 143，給予NRM後，SpO2拉到96，有尿失禁，現場沒有找到明顯的答案，搬運過程病患意識改善，對聲音有反應，到車上已經可以配合指令，單腳滑脫跟手腳運動功能都正常，到院後3 lead是正常，換回Simple mask血氧又往下掉。實在很難直接想到一個問題是符合這樣的表徵，如果說TIA，呼吸狀況應該不會有太大的問題，後來何醫師覺得是CGS，短暫冠狀動脈灌流不足，後續呼吸跟脈搏算是代償，不過做12 lead應該也找不到問題。
2016年2月6日 星期六
[2015/2/5] 488-疾病
[488-疾病]
住家一樓的疾病派遣，到達現場病患是年約80歲奶奶，只有一位外傭在旁，他說奶奶從晚上開始呼吸不太正常，看起來動力不佳，血氧84，且意識狀況不好，我們立即開始BVM，並測量其他生命徵象，BVM幾口後血氧就拉到100，其他生命徵象正常，呼吸音有rales，搬運前換NRM，到車上補測血糖74，pitting edema 1+，我覺得是心臟的問題，到院後12導程是正常，且醫院是用低血糖處理，但我覺得沒有這麼單純就是了。這趟比較值得提的是活人bagging，要抓到吸氣再給，有沒有給成功阻力差很多。
住家一樓的疾病派遣，到達現場病患是年約80歲奶奶，只有一位外傭在旁，他說奶奶從晚上開始呼吸不太正常，看起來動力不佳，血氧84，且意識狀況不好，我們立即開始BVM，並測量其他生命徵象，BVM幾口後血氧就拉到100，其他生命徵象正常，呼吸音有rales，搬運前換NRM，到車上補測血糖74，pitting edema 1+，我覺得是心臟的問題，到院後12導程是正常，且醫院是用低血糖處理，但我覺得沒有這麼單純就是了。這趟比較值得提的是活人bagging，要抓到吸氣再給，有沒有給成功阻力差很多。
2016年2月3日 星期三
[2015/2/3] 478-靜脈曲張破裂
[478-靜脈曲張破裂]
這趟在出勤前就從勤務中心得知是靜脈曲張破裂，第一次遇到這種case，到達現場一名年約40歲左腳都是血，他表示他靜脈曲張已經很多年了，之前有做電燒，最近左腳有被撞到，有個小傷口，因為有點潰爛，所以他有敷藥，剛剛突然就破掉，我們把它的包紮打開，看到約1*1的L/W，持續出血，一位學長先壓著，我們把其他血跡清洗後再包紮，送往松山三總，到院後急診醫師說這個需要轉內湖三總給淋巴血管外科處理，主要有兩個原因：1. 出血評估為深層動脈破裂 2. 病患過去有做過電燒，結構上已經改變，他就算做也只能直接開進去找出血點止血，但對於預後的處理他不夠專業，所以還是要給專科醫生處理。
這趟在出勤前就從勤務中心得知是靜脈曲張破裂，第一次遇到這種case，到達現場一名年約40歲左腳都是血，他表示他靜脈曲張已經很多年了，之前有做電燒，最近左腳有被撞到，有個小傷口，因為有點潰爛，所以他有敷藥，剛剛突然就破掉，我們把它的包紮打開，看到約1*1的L/W，持續出血，一位學長先壓著，我們把其他血跡清洗後再包紮，送往松山三總，到院後急診醫師說這個需要轉內湖三總給淋巴血管外科處理，主要有兩個原因：1. 出血評估為深層動脈破裂 2. 病患過去有做過電燒，結構上已經改變，他就算做也只能直接開進去找出血點止血，但對於預後的處理他不夠專業，所以還是要給專科醫生處理。
[2015/2/2] 466-OHCA
[266-OHCA]
一大早捷運站的雙軌派遣，派遣單上寫創傷，我們很懷疑捷運站出口不太可能會因為創傷而心肺停止吧，現場離轄區分隊非常的近，而我們也只比他們晚兩分鐘到達，帶著兩包跑到捷運站入口就看到轄區分隊已經在CPR，病患為年約70歲男性，站務人員表示剛剛他就在走樓梯的途中倒下，由於病人倒在靠右的位置，我們只有左側可以操作，接觸時AED剛好執行第一次分析，心律VF，充電後完成第一次電擊，我立即備IV和抽bosmin 1mg，另外一位學長打，由於當天是雨天，地板跟病患的手都很濕，IV剛打上時已經要進行第二次分析，而電擊後因為病患的手抽動，來不及固定的IV又掉了出來，學長在嘗試打一次，我同時也開始抽amiodarone 300mg，第二支IV打失敗，差不多到了第三次電擊，這時另一位學長來嘗試另一隻手，IV上了以後立即推amiodarone，此時準備把病患放到長背板準備搬運，我則是開始收拾器材，離開前，心律從VF轉成PEA，我確認脈搏還是沒摸到，到車上就持續CPR到院，原本車上要再給一支bosmin，但IV又在搬運的過程掉了，到院後已經Asystole。這趟我覺得蠻可惜的，現場有bystander CPR，轄區分隊兩分鐘就到，ALS團隊四分鐘就到，但因為給藥途徑不容易建立，藥物矯正心律後心臟已經沒力了，後來在返隊有跟學長稍微討論一下，這種VF的狀況，固定IV跟給藥要很積極，不然一電擊就功虧一簣。
一大早捷運站的雙軌派遣，派遣單上寫創傷，我們很懷疑捷運站出口不太可能會因為創傷而心肺停止吧，現場離轄區分隊非常的近，而我們也只比他們晚兩分鐘到達，帶著兩包跑到捷運站入口就看到轄區分隊已經在CPR，病患為年約70歲男性，站務人員表示剛剛他就在走樓梯的途中倒下，由於病人倒在靠右的位置，我們只有左側可以操作，接觸時AED剛好執行第一次分析，心律VF，充電後完成第一次電擊，我立即備IV和抽bosmin 1mg，另外一位學長打，由於當天是雨天，地板跟病患的手都很濕，IV剛打上時已經要進行第二次分析，而電擊後因為病患的手抽動，來不及固定的IV又掉了出來，學長在嘗試打一次，我同時也開始抽amiodarone 300mg，第二支IV打失敗，差不多到了第三次電擊，這時另一位學長來嘗試另一隻手，IV上了以後立即推amiodarone，此時準備把病患放到長背板準備搬運，我則是開始收拾器材，離開前，心律從VF轉成PEA，我確認脈搏還是沒摸到，到車上就持續CPR到院，原本車上要再給一支bosmin，但IV又在搬運的過程掉了，到院後已經Asystole。這趟我覺得蠻可惜的，現場有bystander CPR，轄區分隊兩分鐘就到，ALS團隊四分鐘就到，但因為給藥途徑不容易建立，藥物矯正心律後心臟已經沒力了，後來在返隊有跟學長稍微討論一下，這種VF的狀況，固定IV跟給藥要很積極，不然一電擊就功虧一簣。
2016年1月30日 星期六
[2015/1/30] 451-Fever
[451-Fever]
疾病派遣，病患為一名90歲爺爺，家屬表示他今天一直發抖，意識狀況比較差，過去有高血壓、洗腎，但昨天沒有去洗，我直覺覺得病患應該是要發燒了，體溫一量38.8度，其他生命徵象算正常，SBP100~110，HR82，但感覺末端循環比較差，血氧不易測量，在80~95間跳來跳去，看起來沒有明顯循環問題，我就把昨天沒有洗腎的這件事放一邊，以感染發燒造成意識較差去處理，家屬要求送榮總，路途比較遠，送醫過程生命徵象差不多，我確認呼吸音是clear，血氧一樣跳來跳去，我們決定先給cannula看看，但血氧依然一直跳，後來我們換成simple mask後繼續監控，但病患的狀況我們越想越奇怪，我跟學長一人抓著橈動脈，一人摸著頸動脈，並看著病患呼吸，這時我原本想上3 lead，但這時病患就吐了，當我們在清理的過程就差不多到院，後來檢傷一級，直接進急救室，12導有心律不整。這趟有點太小看病患的狀況，雖然現場以感染去處理，但車上一直無法掌握生命徵象，應該立即用比較高規的方式去處理，包含直接給氧，上3 lead。
疾病派遣，病患為一名90歲爺爺，家屬表示他今天一直發抖，意識狀況比較差，過去有高血壓、洗腎，但昨天沒有去洗，我直覺覺得病患應該是要發燒了，體溫一量38.8度，其他生命徵象算正常，SBP100~110，HR82，但感覺末端循環比較差，血氧不易測量，在80~95間跳來跳去，看起來沒有明顯循環問題，我就把昨天沒有洗腎的這件事放一邊，以感染發燒造成意識較差去處理，家屬要求送榮總，路途比較遠，送醫過程生命徵象差不多，我確認呼吸音是clear，血氧一樣跳來跳去，我們決定先給cannula看看，但血氧依然一直跳，後來我們換成simple mask後繼續監控，但病患的狀況我們越想越奇怪，我跟學長一人抓著橈動脈，一人摸著頸動脈，並看著病患呼吸，這時我原本想上3 lead，但這時病患就吐了，當我們在清理的過程就差不多到院，後來檢傷一級，直接進急救室，12導有心律不整。這趟有點太小看病患的狀況，雖然現場以感染去處理，但車上一直無法掌握生命徵象，應該立即用比較高規的方式去處理，包含直接給氧，上3 lead。
[2015/1/29] 449-MI
[449-MI]
這趟是一趟EMTP派遣，我們只比轄區分隊稍晚到達，一踏進去看到轄區分隊正在測量生命徵象，病患意識清楚，鬆了一口氣，病患年約80歲奶奶，說他最近心臟裝支架，現在胸悶沒有轉移，稍微喘，現場生命徵象正常，血壓脈搏都正常，但由於病史十分地貼切，我們決定跟車送醫，在搬運過程中，我先下樓準備NTG、Aspirin和12 lead EKG，這是我第一次在院外執行12導程，過程比我想像得快，開車後一些人協助測量生命徵象，一位學長專職貼lead，一分多鐘的時間就請駕駛路邊停車進行，列印結果，我也趁停車時測量血糖，後續在車上給了一顆NTG，而Aspirin因為奶奶不清楚他對什麼藥物過敏，我們就沒有給，到院後就直接進去急救室。這張EKG還蠻難判讀的，首先心軸一整個反過來，大概在-120度，這樣看來II, III, aVF有t wave inversion的狀況，但由於不知道病患之前做支架是哪個位置，剛做完有短期的t wave inversion或ST depression是正常的，此外，lead III第二、三個個QRS有點像LBBB，但其他lead卻沒有顯現，最後，胸前導程全部都是負的，不知道是為什麼。這張EKG還沒辦法全盤了解，但下壁的部分是有缺氧的狀況，只是不知道這是不是之前留下來的問題。
這趟是一趟EMTP派遣，我們只比轄區分隊稍晚到達，一踏進去看到轄區分隊正在測量生命徵象，病患意識清楚，鬆了一口氣，病患年約80歲奶奶，說他最近心臟裝支架，現在胸悶沒有轉移，稍微喘，現場生命徵象正常，血壓脈搏都正常，但由於病史十分地貼切，我們決定跟車送醫，在搬運過程中，我先下樓準備NTG、Aspirin和12 lead EKG，這是我第一次在院外執行12導程，過程比我想像得快，開車後一些人協助測量生命徵象，一位學長專職貼lead，一分多鐘的時間就請駕駛路邊停車進行，列印結果，我也趁停車時測量血糖，後續在車上給了一顆NTG，而Aspirin因為奶奶不清楚他對什麼藥物過敏，我們就沒有給，到院後就直接進去急救室。這張EKG還蠻難判讀的，首先心軸一整個反過來，大概在-120度，這樣看來II, III, aVF有t wave inversion的狀況，但由於不知道病患之前做支架是哪個位置，剛做完有短期的t wave inversion或ST depression是正常的，此外，lead III第二、三個個QRS有點像LBBB，但其他lead卻沒有顯現，最後，胸前導程全部都是負的，不知道是為什麼。這張EKG還沒辦法全盤了解，但下壁的部分是有缺氧的狀況，只是不知道這是不是之前留下來的問題。
2016年1月29日 星期五
[2015/1/29] 443-疾病
[443-疾病]
毛毛雨的下午，警鈴響起，來了趟EMTP派遣，支援轄區分隊，疑似OHCA，到達現場時，轄區分隊正在倒車，準備送醫，我跟學長抓著插管包和IV包開門奔向另一台車，隔著車窗可以看到並沒有在執行CPR，應該不是OHCA，轄區分隊的學長交接說病患在家中喝湯，突然con's change，過去有HTN、DM、Dementia，現場Coma，呼吸喘，給予NRM，病患RR約24次，我看了一下血氧機spO2 98，HR 120，橈動脈摸得到，ABC基本上都還維持得住，接下來就是找原因，轄區分隊學長負責測血糖，我確認呼吸音，永吉的學長看pupil，呼吸音有rales和wheezing，確認沒有發燒和心臟病，只得到最近有感冒，這條路線索還是不太夠，而pupil成pinpoint對光沒有反應，看護並不清楚病患的用藥，而走ICH，BP 120/64也沒有cushing triad，我觸診了p't的頸部，沒有僵硬，原本想加測單腳滑脫和Babinski，不過距離遙遠便作罷，而血糖測出來也是正常，到院前病患意識有明顯改善，對聲音有反應了。
這趟最後我們並沒有得到答案，不過在送醫過程大家的思考和交流是有趣的。
毛毛雨的下午，警鈴響起，來了趟EMTP派遣，支援轄區分隊，疑似OHCA，到達現場時，轄區分隊正在倒車，準備送醫，我跟學長抓著插管包和IV包開門奔向另一台車，隔著車窗可以看到並沒有在執行CPR，應該不是OHCA，轄區分隊的學長交接說病患在家中喝湯，突然con's change，過去有HTN、DM、Dementia，現場Coma，呼吸喘，給予NRM，病患RR約24次，我看了一下血氧機spO2 98，HR 120，橈動脈摸得到，ABC基本上都還維持得住，接下來就是找原因，轄區分隊學長負責測血糖，我確認呼吸音，永吉的學長看pupil，呼吸音有rales和wheezing，確認沒有發燒和心臟病，只得到最近有感冒，這條路線索還是不太夠，而pupil成pinpoint對光沒有反應，看護並不清楚病患的用藥，而走ICH，BP 120/64也沒有cushing triad，我觸診了p't的頸部，沒有僵硬，原本想加測單腳滑脫和Babinski，不過距離遙遠便作罷，而血糖測出來也是正常，到院前病患意識有明顯改善，對聲音有反應了。
這趟最後我們並沒有得到答案，不過在送醫過程大家的思考和交流是有趣的。
2016年1月27日 星期三
[2015/1/27] 430-疾病
今天勤務量比前幾天稍少一點，大多也是比較一般的case，倒是晚上在跟其他志工練習流程，來了一趟台大校園內的OHCA，馬上跳上去，可惜距離太遙遠加上尖峰時間車流大，到達現場前，就看到轄區分隊把車開走了。
[430-疾病]
現場是分隊鄰近的辦公大樓，到達現場時，年約60歲病患已經自行下樓，表示剛剛小便時解不太出來，用力後就暈倒，現場測量生命徵象，SBP84，HR50上下，蠻像過度刺激迷走神經造成的，找到Syncope的可能原因後，順便瞭解一下排尿不順的原因，這有可能是UTI、攝護腺肥大或者結石等，可以從病史和理學檢查診斷，同時他也表示右後背會酸，在右腎上扣診確實感到疼痛，且病患有攝護腺肥大的病史，這兩部分都需要考慮入內。
[430-疾病]
現場是分隊鄰近的辦公大樓，到達現場時，年約60歲病患已經自行下樓，表示剛剛小便時解不太出來，用力後就暈倒，現場測量生命徵象，SBP84，HR50上下，蠻像過度刺激迷走神經造成的，找到Syncope的可能原因後，順便瞭解一下排尿不順的原因，這有可能是UTI、攝護腺肥大或者結石等，可以從病史和理學檢查診斷，同時他也表示右後背會酸，在右腎上扣診確實感到疼痛，且病患有攝護腺肥大的病史，這兩部分都需要考慮入內。
2016年1月25日 星期一
[2015/1/25] 414-低體溫
這個週末台灣冷到都要結冰了，連台北市平地都下雪，白班B1的學長八小時內就跑了6趟OHCA，到今天的勤務量還是很大。
[414-低體溫]
菜市場內的疾病派遣，我們將車停在入口，推著擔架進入，病患是84歲的爺爺，接觸時他坐在店家的地上，旁邊的外勞說他突然沒力坐下，平常意識清楚，過去有高血壓心臟病，評估意識並不是太好，對聲音有反應，現場體溫計顯示Low，血壓81/60，其他數值正常，初步判斷可能是低體溫或者低血壓造成的，上車後先打上IV，並被動回溫，送醫過程中再次測量生命徵象SBP170，體溫上升到34度，血壓數值跟現場量到的差距大，可能是因為衣服太厚導致，由於輸液也沒特別加溫，因循環看起來無明顯問題，便把IV lock，到院檢傷體溫35度，持續被動回溫。由於週末支援路跑，特別有研究過一些失溫的處置，現場體溫在34度以下(耳溫槍只能量到34度)屬中度低體溫，應立即被動回溫並考慮43度IV主動回溫，但目前車上還沒有辦法做主動回溫，倒是針對低體溫的病患可以上個3 lead監控心律。
[414-低體溫]
菜市場內的疾病派遣，我們將車停在入口，推著擔架進入，病患是84歲的爺爺，接觸時他坐在店家的地上，旁邊的外勞說他突然沒力坐下，平常意識清楚，過去有高血壓心臟病，評估意識並不是太好，對聲音有反應，現場體溫計顯示Low，血壓81/60，其他數值正常，初步判斷可能是低體溫或者低血壓造成的，上車後先打上IV，並被動回溫，送醫過程中再次測量生命徵象SBP170，體溫上升到34度，血壓數值跟現場量到的差距大，可能是因為衣服太厚導致，由於輸液也沒特別加溫，因循環看起來無明顯問題，便把IV lock，到院檢傷體溫35度，持續被動回溫。由於週末支援路跑，特別有研究過一些失溫的處置，現場體溫在34度以下(耳溫槍只能量到34度)屬中度低體溫，應立即被動回溫並考慮43度IV主動回溫，但目前車上還沒有辦法做主動回溫，倒是針對低體溫的病患可以上個3 lead監控心律。
2016年1月20日 星期三
[2015/1/20] 398-疾病
[398-疾病]
中午時間的雙軌派遣，勤指說病患剛做完PCI返家後意識改變，腦中冒出標準的OHCA流程，由於距離分隊不遠，我們幾乎跟另外一個分隊同時到達，病患坐在路邊的椅子上，我們先搬運上擔架比較好處置，對通有反應，SBP60，其他生命徵象正常，我馬上上車準備EKG，送醫過程一人量生命徵象，一人做EKG，一人打IV，在半路病患就醒來了，血壓也回穩，IV雖然打上不過沒有run。我個人猜測應該是心律不整導致的，現場第一張EKG很重要，不過是NSR，沒有抓到什麼證據，後來因為心臟功能回復正常，心輸出足夠就醒了。
中午時間的雙軌派遣，勤指說病患剛做完PCI返家後意識改變，腦中冒出標準的OHCA流程，由於距離分隊不遠，我們幾乎跟另外一個分隊同時到達，病患坐在路邊的椅子上，我們先搬運上擔架比較好處置，對通有反應，SBP60，其他生命徵象正常，我馬上上車準備EKG，送醫過程一人量生命徵象，一人做EKG，一人打IV，在半路病患就醒來了，血壓也回穩，IV雖然打上不過沒有run。我個人猜測應該是心律不整導致的，現場第一張EKG很重要，不過是NSR，沒有抓到什麼證據，後來因為心臟功能回復正常，心輸出足夠就醒了。
2016年1月17日 星期日
[2015/1/15] 378-疾病
[378-疾病]
勤指告訴我們病患呼吸慢，疑似OHCA，雙軌派遣，到達現場時轄區分隊還沒到，我們把大全套（六包）帶上樓，一踏進門就看到年約80歲爺爺坐在輪椅上，旁邊有個護士，他表示今天例行來換NG，發現狀況不太對，我上前確認意識，對痛有反應，生命徵象除了SBP80外都正常，家屬表示他之前有裝過stents，平常會講話，早上起來就突然變這樣，我們搬運下樓上車後再次確認生命徵象，血壓還是不高，HR明顯下降，在60附近徘徊，馬上決定上3 lead監控，Lead II呈現1 degree AV block，同時備IV，可惜在車上沒成功打上，到院後推進急救室，12 lead 出來Lead II 和 aVF有ST depression的狀況，但又沒有很明顯，過了五分鐘再做一張又恢復正常。這個case大抵可以導向心臟問題，但在我們離開之前到底是什麼問題還沒有很明確，此外，醫生有提到他的病歷上有Uremia異常的紀錄，也需要一併考慮進去。
勤指告訴我們病患呼吸慢，疑似OHCA，雙軌派遣，到達現場時轄區分隊還沒到，我們把大全套（六包）帶上樓，一踏進門就看到年約80歲爺爺坐在輪椅上，旁邊有個護士，他表示今天例行來換NG，發現狀況不太對，我上前確認意識，對痛有反應，生命徵象除了SBP80外都正常，家屬表示他之前有裝過stents，平常會講話，早上起來就突然變這樣，我們搬運下樓上車後再次確認生命徵象，血壓還是不高，HR明顯下降，在60附近徘徊，馬上決定上3 lead監控，Lead II呈現1 degree AV block，同時備IV，可惜在車上沒成功打上，到院後推進急救室，12 lead 出來Lead II 和 aVF有ST depression的狀況，但又沒有很明顯，過了五分鐘再做一張又恢復正常。這個case大抵可以導向心臟問題，但在我們離開之前到底是什麼問題還沒有很明確，此外，醫生有提到他的病歷上有Uremia異常的紀錄，也需要一併考慮進去。
2016年1月14日 星期四
[2015/1/14] 371-疾病 376-墜樓
今天上午都沒什麼派遣，中午開始就精彩起來。
[371-疾病]
公車疾病救護，在路上兩號打電話來說疑似OHCA，請我們準備，到達現場我拉下擔架，先帶著三寶進去，病患為年約90歲爺爺，意識不清，對痛有反應，旁邊的外勞表示他過去有心臟疾病，搭公車到一半就變成這樣，我們量測生命徵象都正常，瞳孔右側正常，左側開過白內障，上車後血壓血氧有點掉，SBP大概在90上下，我們給個cannula後監控血壓，單腳滑脫也正常，始終找不到意識不清的原因，再加上血壓一直掉，決定上個3 lead監控，結果是NSR，到院後血壓有回覆，意識狀況也有改善，醫生在問診的時候，外勞表示病患昨天有說胸痛然後吐了兩次。個人是覺得問題比較導向心臟問題啦，但沒有follow到12 lead很難說，這個case算是很不明確的。
[376-墜樓]
小加班撿到一個墜樓EMTP派遣支援復興92，由於復興也是被現場派遣的，所以我們到達時，復興也剛到沒多久，病患年約25歲，從四樓墜落，意識混亂，可以對答，但沒辦法好好配合，左手、左腳、骨盆皆變形，左額頭有個L/W，鼻孔有流出血水，我們到達時復興已經把頸圈上了、左手完成抽吸式護木，我們用四條三角巾把病患雙腳幫起來，我抓空檔確認一下呼吸音是否對稱，就上長背板上車，車上病患躁動沒辦法打IV，SBP110，HR130，血氧96，我開始詳細檢查頭部的傷口，約3*2L/W，可以看到頭蓋骨，pupil雙眼6mm，對光反應微弱，左眼有熊貓眼，病患鼻孔有流出類似鼻涕的東西，我也把它擦出來確認不是腦脊隨液，到院後就啟動Trauma Team。覺得這趟自己的表現反而沒有上次solo responce好，車上應該做更完整的ETTC survey。
[371-疾病]
公車疾病救護，在路上兩號打電話來說疑似OHCA，請我們準備，到達現場我拉下擔架，先帶著三寶進去，病患為年約90歲爺爺，意識不清，對痛有反應，旁邊的外勞表示他過去有心臟疾病，搭公車到一半就變成這樣，我們量測生命徵象都正常，瞳孔右側正常，左側開過白內障，上車後血壓血氧有點掉，SBP大概在90上下，我們給個cannula後監控血壓，單腳滑脫也正常，始終找不到意識不清的原因，再加上血壓一直掉，決定上個3 lead監控，結果是NSR，到院後血壓有回覆，意識狀況也有改善，醫生在問診的時候，外勞表示病患昨天有說胸痛然後吐了兩次。個人是覺得問題比較導向心臟問題啦，但沒有follow到12 lead很難說，這個case算是很不明確的。
[376-墜樓]
小加班撿到一個墜樓EMTP派遣支援復興92，由於復興也是被現場派遣的，所以我們到達時，復興也剛到沒多久，病患年約25歲，從四樓墜落，意識混亂，可以對答，但沒辦法好好配合，左手、左腳、骨盆皆變形，左額頭有個L/W，鼻孔有流出血水，我們到達時復興已經把頸圈上了、左手完成抽吸式護木，我們用四條三角巾把病患雙腳幫起來，我抓空檔確認一下呼吸音是否對稱，就上長背板上車，車上病患躁動沒辦法打IV，SBP110，HR130，血氧96，我開始詳細檢查頭部的傷口，約3*2L/W，可以看到頭蓋骨，pupil雙眼6mm，對光反應微弱，左眼有熊貓眼，病患鼻孔有流出類似鼻涕的東西，我也把它擦出來確認不是腦脊隨液，到院後就啟動Trauma Team。覺得這趟自己的表現反而沒有上次solo responce好，車上應該做更完整的ETTC survey。
[2015/1/13] 368-疾病
[368-疾病]
住家疾病派遣，到達現場家屬表示83歲爺爺音痔瘡住院八天，中午返家後傍晚意識突然下降，GCS414，呼吸喘，過去有DM和中風，接觸病患時呼吸超過30下/分鐘，血氧56，HR150，BT37.4，血糖血壓測不出，呼吸音正常，上NRM後拉到85左右，用搬運椅下樓時學長用金手指繼續監控血氧，上車後血氧90，BP130/80，HR130，B/S414，到院後血氧95，BT38.0，心律不整。這趟從現場到送醫都不斷在找喘的原因，沒發燒且沒有Rales，現場難走肺炎這條路，再加上單純感染發燒的代償不太可能讓一個八十幾歲的爺爺HR拉到150，血糖雖然高，但也不致於會喘成這樣，且血壓也算高，也沒有溶質性脫水的狀況；回來後跟何醫師討論覺得還是有可能是肺炎，每個人的狀況不同，不能單從體溫和rales去判定沒有肺炎，可能稍微發燒一點和一點點的rales對某些人來說就很嚴重，頻脈可能是因為低血氧造成的心律不整。
住家疾病派遣，到達現場家屬表示83歲爺爺音痔瘡住院八天，中午返家後傍晚意識突然下降，GCS414，呼吸喘，過去有DM和中風，接觸病患時呼吸超過30下/分鐘，血氧56，HR150，BT37.4，血糖血壓測不出，呼吸音正常，上NRM後拉到85左右，用搬運椅下樓時學長用金手指繼續監控血氧，上車後血氧90，BP130/80，HR130，B/S414，到院後血氧95，BT38.0，心律不整。這趟從現場到送醫都不斷在找喘的原因，沒發燒且沒有Rales，現場難走肺炎這條路，再加上單純感染發燒的代償不太可能讓一個八十幾歲的爺爺HR拉到150，血糖雖然高，但也不致於會喘成這樣，且血壓也算高，也沒有溶質性脫水的狀況；回來後跟何醫師討論覺得還是有可能是肺炎，每個人的狀況不同，不能單從體溫和rales去判定沒有肺炎，可能稍微發燒一點和一點點的rales對某些人來說就很嚴重，頻脈可能是因為低血氧造成的心律不整。
2016年1月11日 星期一
[2015/1/11] 354-意識不清
[354-意識不清]
自殺傾向的派遣，到達現場是一計程車司機報案，說他的老闆住在這有輕生的念頭，電話也把不通，我們請車組來協助，學長爬到屋頂從外面看進屋內(2F)，可以看到疑似輕生者的鞋子，警察也到以後，我們就直接從裡面把門勾開，進去看到一名年約60歲男性躺在床上，意識不清，一名學長立即評估，其他人去其他房間看有沒有其他人，沒發現後回到房間協助學長處置，病患對通有反應，血壓血氧體溫血糖都正常，但針狀瞳孔且對光沒有反應，現場沒有發現任何異狀或藥物，搬運上車後測spCO為14，但我們現場沒有偵測到CO濃度，保險起見還是給NRM，並通報急救。由於CO中毒也不會有針狀瞳孔，到底什麼導致病患意識不清到院前不得而知。
自殺傾向的派遣，到達現場是一計程車司機報案，說他的老闆住在這有輕生的念頭，電話也把不通，我們請車組來協助，學長爬到屋頂從外面看進屋內(2F)，可以看到疑似輕生者的鞋子，警察也到以後，我們就直接從裡面把門勾開，進去看到一名年約60歲男性躺在床上，意識不清，一名學長立即評估，其他人去其他房間看有沒有其他人，沒發現後回到房間協助學長處置，病患對通有反應，血壓血氧體溫血糖都正常，但針狀瞳孔且對光沒有反應，現場沒有發現任何異狀或藥物，搬運上車後測spCO為14，但我們現場沒有偵測到CO濃度，保險起見還是給NRM，並通報急救。由於CO中毒也不會有針狀瞳孔，到底什麼導致病患意識不清到院前不得而知。
2016年1月10日 星期日
[2015/1/8] 344-疾病
[344-疾病]
養護所的勤務，通報病患喘，到達現場我們帶著三寶和搬運墊上二樓，年約90歲奶奶今天清晨有嘔吐，現在呼吸喘且有發燒，現場呼吸約24次/分鐘，血氧正常，BT39.2，HR140，我確認一下呼吸音右側有較明顯的rales，感覺是有點像肺炎，不過心跳異常的快，養護所已經有給cannula 3L/min，我們就延續使用，搬運上車後HR也差不多，就算是因為發燒心跳快，一個90歲奶奶也不太可能會跳到這麼快，但由於其他生命徵象還正常就沒多做猜測，到達醫院EKG出來是Af(心房撲動)。呼吸喘發燒很容易聯想到肺炎，但這個案例有可能是因為感染導致心律不整，而過快的心律又導致呼吸喘。
養護所的勤務，通報病患喘，到達現場我們帶著三寶和搬運墊上二樓，年約90歲奶奶今天清晨有嘔吐，現在呼吸喘且有發燒，現場呼吸約24次/分鐘，血氧正常，BT39.2，HR140，我確認一下呼吸音右側有較明顯的rales，感覺是有點像肺炎，不過心跳異常的快，養護所已經有給cannula 3L/min，我們就延續使用，搬運上車後HR也差不多，就算是因為發燒心跳快，一個90歲奶奶也不太可能會跳到這麼快，但由於其他生命徵象還正常就沒多做猜測，到達醫院EKG出來是Af(心房撲動)。呼吸喘發燒很容易聯想到肺炎，但這個案例有可能是因為感染導致心律不整，而過快的心律又導致呼吸喘。
2016年1月7日 星期四
[2015/1/7] 337-意識不清
[337-意識不清]
到達現場時家屬表示年約80歲患者有點像中風，在上樓的過程中同時收集資訊，病患有HTN和Dementia，半個小時前發現意識狀況變差，左邊比較沒有力，嘴巴也歪一邊，上次看到正常約4個小時前，接觸病患時頭低低的，意識清楚，但平常就不太會講話，生命徵象都正常，左側的確比腳沒有力，但除次之外也沒有很像中風，搬運上車後作單腳滑脫，都正常，因此沒有啟動CVA小組，不過送醫過程和到院後的血壓越來越高，就生命徵象的角度來說是越來越像，不過到院後追蹤CT，確實有些缺血的小區塊，但都是舊的。這個案例在神經學評估和生命徵象上都沒有非常像，實在不容易判斷，只能靠經驗了。
2016年1月6日 星期三
[2016/1/6] 330-嘔吐 332-意識不清
[330-嘔吐]
到達現場家屬表示年約60歲男性嚴重嘔吐，我們進到房間內他吐的動作非常的大，躺在床上，但當要吐的時候就會翻身180度吐到床下的臉盆，嚴重的嘔吐有遇過，不過吐的這麼誇張還是第一次看到，便懷疑會不會有併合其他的問題，像是CVA，腦壓高也會吐，AMI也有可能會吐，過去有心臟病史和最近吃了一些乳製品，以機轉來說一般的腸胃炎是有可能的，病患也表示有一點胸痛，但沒有轉移，現場的生命徵象不像CVA，現病史也不太像AMI，所以就以一般的疾病送到醫院，不過12 lead EKG出來卻是有STEMI的狀況，算是不典型的徵狀，不容易判斷。
[332-意識不清]
這趟是支援的勤務，原本以為是OHCA，帶著插管包和藥包跑進去，轄區分隊已經在測量生命徵象，確定不是OHCA後開始進行交接，病患年約70歲，有DM病史，現場意識不清，呼吸喘，血氧75，SBP90，BT39.2，B/S80，給予NRM後血氧拉到96，由於現場空間狹窄，我沒有太多機會接觸患者，後來就搬運上車送醫，到院後血糖測起來只有58，直觀來說意識不清可能是低血糖造成的，呼吸喘及發燒有可能是肺炎，很少遇見這種併和徵狀，但送醫的時間太短，沒有機會做太多事情。
到達現場家屬表示年約60歲男性嚴重嘔吐，我們進到房間內他吐的動作非常的大，躺在床上，但當要吐的時候就會翻身180度吐到床下的臉盆，嚴重的嘔吐有遇過，不過吐的這麼誇張還是第一次看到，便懷疑會不會有併合其他的問題，像是CVA，腦壓高也會吐，AMI也有可能會吐，過去有心臟病史和最近吃了一些乳製品，以機轉來說一般的腸胃炎是有可能的，病患也表示有一點胸痛，但沒有轉移，現場的生命徵象不像CVA，現病史也不太像AMI，所以就以一般的疾病送到醫院，不過12 lead EKG出來卻是有STEMI的狀況，算是不典型的徵狀，不容易判斷。
[332-意識不清]
這趟是支援的勤務，原本以為是OHCA，帶著插管包和藥包跑進去，轄區分隊已經在測量生命徵象，確定不是OHCA後開始進行交接，病患年約70歲，有DM病史，現場意識不清，呼吸喘，血氧75，SBP90，BT39.2，B/S80，給予NRM後血氧拉到96，由於現場空間狹窄，我沒有太多機會接觸患者，後來就搬運上車送醫，到院後血糖測起來只有58，直觀來說意識不清可能是低血糖造成的，呼吸喘及發燒有可能是肺炎，很少遇見這種併和徵狀，但送醫的時間太短，沒有機會做太多事情。
2016年1月2日 星期六
[2015/12/31] 318-小兒OHCA
來高救隊一個禮拜，經驗真的提升蠻多的，可能是因為趟數多，也可能是因為在高救隊，很多之前沒遇過的類型，短短一週內都遇到了，而在2015最後一天一早跑了一趟燒燙傷後就連兩趟OHCA，最後一趟還是大魔王-小兒OHCA。
[318-小兒OHCA]
剛結束雙軌支援的OHCA派遣，回到分隊不到5分鐘警鈴又響了，四個月嬰兒異物梗塞A1派遣。這麼小的年紀不管他是派疾病、抽搐、OHCA，我覺得都有可能是熱筋攣而已，至於異物梗塞，由於我們沒有小號的喉頭鏡跟endo，只能做BLS，當我從車上那小兒BVM出來時 ，勤務中心打電話來說確定OHCA，便在車上做了簡單的分工，一到達現場，我跟學長就抓著三合一、AED還有小兒BVM衝上樓，透過玻璃門可以看到有人已經在CPR，一位學長上前重新評估，一位準備AED，我則是組裝BVM，接上氧氣，接觸病患時可以看到嘴唇已經發紺，膚色蒼白，確定沒有脈搏後，先拿了旁邊的衣物墊在病患肩部，用嗅吸姿勢暢通呼吸道，CPR同時貼上AED(前胸後背)，可惜是Asystole，病患的褓姆說她剛剛喝奶完就去睡，再看到他就嘴唇發紺，由於我們只能做BLS，還是需要PALS介入，便啟動打帶跑，一位學長抱著嬰兒CPR，另一位拿著三合一和AED，我先上車準備擺位，嬰兒一上車開始施作15:2，由於褓母一直沒有下來，我們就先行開走送台安，到台安後先由急診醫師插管，兩位小兒醫師接手做後續的急救，但在我們走之前都沒有好消息。之後嬰兒的媽媽也有趕到醫院，當下的氣氛實在超凝重的。
小兒OHCA實在太少見，跟我一起出勤的學長之前也只有遇過一個，面對這種大魔王，在車上先行分配工作是有幫助的，不然太少遇到可能會不知所措。
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