[2023/6/9] 2326-意識不清

 [2326-意識不清]

一趟疾病派遣，兩號告知病患呼吸不正常，還在做OHCA辨別，有消息會通知，不過到達現場前都沒有後續續報，但我們還是帶相對完整的器材到現場。

這是一棟公寓二樓，家屬表示他85歲媽媽昨天開始就會短暫失去意識，但又會恢復，不過今日八點開始就一直呈現意識不清，有時候呼吸很急促，接觸病患對痛有反應，呼吸蠻喘的，橈動脈摸得到，HR36 BP180/80 SpO2 98，我看到心跳很慢且oximeter waveform完整，應該是可靠的數據，便決定先做3導程，是3度AV Block，同時家屬表示並患有糖尿病，不過目前並沒有在用藥，前陣子跌到摔斷髖關節，去急診時有告知心臟血管有些狹窄，我再瞄了一下3導程，確實有點STE，趕緊做了12導程，卻沒有其他發現，就是3AVB with RBBB，雖然說病患rate很慢，但血壓還維持得住，應該不會導致意識不清，同時覺得呼吸pattern忽快忽慢，很像陳氏呼吸，其他神經學檢查沒有發現異狀，說時遲那時快，病患心率改變像是在抽搐，心電圖超抖，我都以為是VF，趕緊確認是有脈搏的，大概抽20秒後又恢復，這些跡象都讓我們走向CVA的方向，送醫過程並沒有意外就到了醫院。

到院後心率變得比較快，大概在50上下，且變成Junctional Rhythm，醫院覺得T wave很高，有可能是高血鉀，準備給3支Sodium Bicarbonate，就在這時候病患就stand still，短暫CPR幾秒鐘心律又恢復，Sodium Bicarbonate打下去後，T wave就降下來，至少高血鉀是診斷之一，不過sick sinus syndrome跟腦的問題也還沒辦法排除，後續就先放TCP再找原因。

從結果而論我們應該可以在現場就開始TCP，不過以當時能獲得的資訊，真的很勉強，後來與醫師討論，雖然心率慢，但血壓還ok，真的也不是很中TCP的方向，但後續stand still就是一個非常大的警訊。

[2023/5/12] 2314-OHCA

 [2314-OHCA]

今天分隊異常安靜，六個小時只出了一趟，而這時就出了一個捷運站目擊OHCA，這種公共場所很有機會就活，學長車也開的特別快。

讓我們把時間回到報案這一刻，這趟救護其實是110轉報的，在派遣員接報後16秒，他就派出BLS救護車，並致電分隊確認，接著他回撥報案人電話，是位在美國執業醫師的台灣人，快速確定為OHCA，開始指導CPR，派遣ALS救護車，這時距離派遣BLS救護車只過了50秒，一樣致電分隊確認，因為BLS救護車不是最近的分隊，又再加派最近的一台水箱車，一樣致電分隊確認，到這時候其實距離接報才過110秒而已。

把到院前(pre-hospital)救護支援派出去後，派遣員又開始找到達前(pre-arrival)的急救資源，派遣員致電最近的一個AED場所，希望有人可以把AED帶過去，不過並沒有接通，接著他打給附近的派出所，對方回覆已經有員警帶過去了，在這時候距離接報210秒，而水箱車、BLS救護車、ALS救護車就在90秒內陸續抵達。

我們到達時，一位70歲男性倒臥捷運站出口，水箱車人員已經貼上AED，第一次分析為PEA，BLS救護車已經建構好iGel，第二次分析仍為PEA，將衣服剪開打上IO後，迎來第三次分析變成VF，進行去顫電擊後，給予Epinephrine 1mg IO，第四次分析還是VF，電擊後給與Amiodarone 300mg IO，第五次分析還是VF，再給予Epinephrine 1mg IO後，就準備搬運上車，一上車馬上第六次分析還是VF，電擊後給與第二個dose Amiodarone 150mg，後續送醫過程中，我與學長共同判別心率為PEA，再給予Epinephrine 1mg IO後到院，看波形是STD，可能在Anterior有infraction，到院後急救30分鐘後ROSC，疑似Anterior infraction，送去做導管。

說實在在公共場所急救大家情緒都會比較亢奮，但互相提醒把節奏抓穩是很重要的；回顧現場急救其實做得很「標準」，有點像是教科書那樣給藥，我也在四分鐘左右抽了6支藥，即便是這麼成功的急救，現場派遣了11個人，來了5台去顫器，也無法保證一定可以救活人，但這就是一個系統，只要這要的模式可以持續發生，那一定可以有效增加存活率；看到派遣歷程在5分鐘內洋洋傻傻超過30項紀錄，深覺得派遣員可以在這麼短時間內，多工完成這麼多步驟，實在太強了，這真的不是外界可以想像的。

[2023/2/10] 2249-中暑

最近新TP進入分隊，救護內容變得非常精實，今日晚上來了趟健身房的報案，報案內容僅提到病患嘔吐，我們到場時員工已經在一樓引導，表示客人倒臥在逃生出口，被其他客人發現，繞了很長的路，到達蒸氣室的門口，該區塊已經淨空，病患躺臥在地上，員工將他的腳用板凳墊高。

接觸病患時患者膚色非常紅，意識清楚可以回應，但是反應就慢慢的，旁邊的員工表示依照紀錄他應該做了20分鐘的蒸氣浴，這個時間比正常多很多，正常應該是3-5分鐘，在我們還沒有到場前，他有全身抖動，且嘔吐，思路馬上走向熱中暑，額溫一量為40.4度，我立即向團隊共享想法，目前看起來是熱中暑，我們測量血壓看看是不是有低血壓的問題，並準備IV，這同時學長作動眼測試發現，病患並沒有辦法將眼球往左轉，不過是兩側眼睛都是這樣，當時病患的意識狀況還沒辦法配合手腳的神經學評估，因此我決定等體溫降下來，意識狀況改善後再做後續評估，此時血壓僅93/62，跟我的預期相符，因為病患體溫很高血管很大條，我從腰包拿出一支20G IC很快就打上，並全速輸液，不過事後回顧我應該要建立18G以上的管徑。

初步處置後便準備開始搬運，上車後已經輸液400ml，體溫降至37.8度，意識狀況逐漸改善，原定送往鄰近的中度級醫院，出發後再次評估神經學，確實眼睛還是沒辦法往左看，手腳力量發現左邊稍微弱一點點，以PE的結果來說雖然有跡象，但並不是很明確，不過中暑就是腦灌流不足，後續產生部分腦部血管障礙也不是不可能，就在送醫中決定轉送重度級醫院，到院後輸液已達600ml，雖然血壓跟現場沒有好多少，但單側神經學障礙消失，最後有追診斷，就是單純熱中暑，於隔日早上出院。

這案件存在到院前救護的困難，中暑因為腦部灌流不足，本來就可能產生各種神經學障礙，但我們沒辦法等腦部灌流完全恢復，再次進行神經學評估，終究要在某個時間點做出決定，雖然覺得中風的可能性不高，但還是有點跡象，事後論也不覺得是個錯誤的決定，同時會覺得更大管徑的輸液，有助益意識恢復，可能可以讓我們在病患意識比較好的狀況下做決定。