[758-Chest Pain]
辦公室內的疾病派遣，踏入公司時病患同事說他可能有心臟問題，一位年約60歲的男性坐在辦公椅上，臉色蒼白，冒冷汗，表示上腹部悶，但沒有轉移，過去健康檢查有一條冠狀動脈狹窄，病患現場SBP102 HR40 SpO2 98，從表徵到生命徵象都很像Inferior MI，再加上上週才跑了兩趟Inferior MI，腦中馬上跑過一串流程，把病患搬運下樓，車上測量生命徵象時先給了3顆Aspirin，由於病患為Bradycardia，不能排除Right Side MI，所以沒給NTG，我先貼了4個肢體導極，看Lead II III aVF有沒有異常，不過沒有發現STE，只是單純的Sinus Bradycardia，正準備貼胸前導極時，血壓掉到90，但離醫院已經很近了，也來不及打IV，到院後直接進去急救室，不過12 lead做出來確是正常的，但還是要追蹤Troponin和CK-MB的濃度。其實這趟EKG做出來沒有異常還蠻意外的，現場的表徵實在太像了。
[760-疑似ICH]
百貨公司的雙軌派遣，原本報是OHCA，到達現場看到轄區分隊把帶著氧氣面罩的病人搬上擔架，交接了解年約50歲病患是百貨公司的員工，剛剛上班突然就倒下，過去病史不詳，病患現場Coma，SBP185 HR85 SpO2 100，雖然意識改變的機轉很多，但這種年紀且沒有特殊病史我都會往AMI或CVA去想，尤其意識到Coma，再加上他的呼吸型態很怪，有點類似喘息式呼吸，ICH的CVA是更有可能的(壓到呼吸中樞)，由於意識不清無法做CPSS(辛辛那提中風指標)，我先測試單腳滑脫(將病患的雙腳屈膝，看有沒有一側會滑下來)，但他兩側都癱掉了，沒有什麼參考價值，等待電梯的時間我確認瞳孔，兩側都是4+/4+，不過反應蠻慢的，學長這時也發現他兩側橈動脈不對等，上車後除了基本的生命徵象測量外，還加做兩手血壓及3 lead EKG，兩手血壓差20mm-Hg，EKG出現不同型態的Ventricular Rhythm(心室節律)中間夾雜了幾個Normal Sinus Rhythm(竇性節律)，其實這蠻奇怪的，會跳這種節律代表他心臟是有些問題，不過血壓卻還好，且CVA並不像會出現這樣的節律，到院後病患開始躁動，不斷掙扎，心率變成Normal Sinus Rhythm中間夾幾個不同型態的Ventricular Premature Conduction(心室早期收縮)，而NSR的有inversion t(倒置t波)，這是一種IICP(顱內壓升高)的表徵，因為心臟要很用力打血，所以出現在極化異常，我們在急救室協助壓制病患好一陣子，等cath和EKG做完才離開，最後沒有follow到CT結果，我個人還是傾向ICH，但異常的心律和兩手橈動脈不對等也需要追蹤。
這趟雖然最後沒有得到診斷，但救護過程中的思緒是值得討論的，有腦救護不外乎「第一印象-猜測-驗證-處置」，既然像ICH，那就做神經學檢查看有沒有異常，目前我知道的EMT太仰賴CPSS，這在意識不清的病患上根本無法執行，在這種病人身上除了瞳孔，我也蠻常做單腳滑脫和Babinski，當然還有很多神經學檢查(可參考：https://goo.gl/8gKcNB)，做神經學檢查的時候又發現有心血管問題的可能，那車上的檢查又把EKG加進來。而處置的部分，如果是ICH，腦壓的控制是我們可以做的，不外乎半坐臥讓血比較難打進腦袋，給足夠的氧氣讓血管的PaCO2降低，使腦血管收縮，針對ICH的CVA，Guideline是在24小時把血壓降到140/90。如果是主動脈剝離的處置也是控制血壓，不要太高也不太要低，但這部分就比較需要外科手段介入。
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